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1、临床不孕症诊治的研讨,上海第二医科大学附属仁济医院 林其德,不孕症的定义,我国为婚后两年，同居，有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育。,临床上不孕症的常见原因,内分泌失调性不孕 子宫性不孕 输卵管性不孕 子宫内膜异位症引起的不孕 性传播疾病引起的不孕 免疫性不孕,一、内分泌失调性不孕,闭经 多囊卵巢综合症 泌乳素分泌异常 黄体功能不全 黄体未破裂黄素化综合症 甲状腺疾病引起的不孕等,多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）,诊断：主要根据临床症状，体征，实验室检查。治疗：PCOS由于长期无排卵，月经紊乱引起不育，恢复排卵是主要的治疗。注：对没有生育要
2、求的患者以调整月经为主。,PCOS治疗,1.药物促排卵治疗 ： （1）克罗米芬； （2）促性腺激素； 1）尿促性素HMG；2）卵泡刺激素 ；3）绒促性素 HCG ； 2.改善PCOS的胰岛素抵抗：胰岛素增敏剂：甲福明（二甲双胍）；文迪雅（ 罗格列 酮）；拜糖苹等 ；,3.雄激素过多症的治疗：（1） 口服避孕药；（2）联合应用雌孕激素； （3）联合应用口服避孕药和糖皮质激素； 4.手术治疗：（1）卵巢楔形切除术；（2）腹腔镜下卵泡烧灼术；（3）腹腔镜下激光楔切术； 5.助孕技术的应用：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）,高泌乳素血症(Hyperprolactinemia，HPRL),诊断：主要根
3、据临床症状，体征，实验室 检查。 治疗：应根据其病因决定，如原发性甲状腺功能减低所致者应补充甲状腺素；药物引起者应酌情减量或停用；垂体PRL瘤的药物治疗以溴隐亭为主，配伍应用性激素，促性腺激素以提高排卵率。,卵泡未破裂黄素化综合症(luteinized unruptured follicle symptem，LUFS),诊断：主要根据临床症状，体征，实验室检查。治疗：促排卵法。,黄体功能不全(luteal phase defect, LPD),诊断：主要根据临床症状，体征，实验室检查。治疗：1.促排卵药物使卵泡发育好。2.在黄体期补充HCG或 P。3.用少量雌激素以刺激子宫内膜的ER 和 PR
4、的生成。,子宫内膜异位症（endometriosis, EM）,诊断：主要根据临床症状，体征，实验室检查。治疗：1.药物治疗：（1）雌/孕激素诱发假孕疗法：1）口服避孕药：妈妇隆等 ；2）单一孕激素：醋酸甲孕酮 (MPA)内美通（19 去甲睾酮的衍生物）；（2）达那唑：为17睾丸酮 ；,（3）GnRH：为下丘脑神经元分泌的五种释放激素的一种，为一十肽化合物诺雷德 （戈舍瑞林）3.6 ug/支,依那通（亮 丙瑞林）3.75 ug/支 ； （4）三苯氧胺：系一种非甾体类的雌激素受体调节剂。米非司酮：为人工合成19去甲基睾酮的衍生物，具有强 抗孕激 素作用与子宫亲和力比 孕酮高5倍； 2.手术治疗：
5、（1）腹腔镜手术； （2）剖腹手术；,三、免疫不孕,诊断：1首先排除不孕症的其他已知因素：包括解剖、输卵管、男方、内分泌以及遗传因素。2抗体的检测：免疫性不孕的临床诊断主要依据对体内 特异性抗体的检测。目前，精液抗体的检测已普遍用于临床，需夫妇双方参加，检测精液、宫颈粘液及血浆的精子抗体滴度。3其他辅助检查：如果存在宫颈粘液的抗精子抗体，还需要进行性交后试验，尤其是性交后8小时，如果宫颈粘液中仍然存在活动良好的精子，不能诊断为免疫性不孕。此外，精子穿透试验也有一定的诊断意义。,治疗：1女方宫颈粘液内存在抗精子抗体（AsAb）：免疫抑制剂，子宫腔内人工授精，体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。2
6、女方血清内抗心磷脂抗（ACA）： 体外受精-胚胎移植（IVF-ET）同时采用小剂量阿斯匹林，肝素治疗降低蜕膜部位血栓形成。,四、卵子储备的判断的主要方法：,卵巢储备不足指标：1基础FSH 和 E2 ：bFSH15IU/L；b E280pg/ml；抑制素B 26 IU/L值则不正常。,3卵巢体积；窦形卵泡计数：在月经后第1或第2天刺激排卵前利用阴道超生计算2mm的卵泡数量，窦形卵泡计数4个;卵巢体积 3cm3。4.卵泡过早黄素化：在IVF-ET长方案降调节促排卵中，将hCG注射日P(ng/ml)1000/E2(pg/ml) 1作为界定早期黄素化的标准。5. GnRH刺激试验（GAST):在月经周
7、期第23天皮下注射1mg亮丙瑞林并测定E2变化。注射后24小时E2值上升15pg/ml表明预后不良。,五、体外受精-胚胎移植（IVF-ET）反复失败的处理,目前的重点是寻求体外受精-胚胎移植（IVF-ET）反复失败的原因：有染色体，内分泌，免疫等， 以期寻求新的突破。,六、预防辅助生育妊娠失败措施,目前除采用促排卵方案改进和配子和胚胎培养技术的改进，以提高辅助妊娠技术的成功率外，主要从以下三个方面探讨： 1.增进子宫内膜血液循环；低剂量的阿斯匹林每日80100mg，卵泡期开始或黄体中期开始。 2.促进免疫抑制内环境：主要是用甲基强的松16或60mg，用药时间，取卵当天开始用药4天。 3.降低子宫收缩性；采用黄体酮制剂，黄体期给孕酮，可口服或肌肉，阴道给药。,谢谢,
