《感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏)ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《感染性休克早期目标治疗(10-07-04彭鹏)ppt课件（83页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、感染性休克早期目标治疗,兰州军区总医院急救中心&重症医学科 李新宇,肛周及右下肢肿痛伴间断发热8天，加重伴呼吸困难的2天； 肛周脓肿、严重脓毒症、感染性休克、MODS（呼吸、循环、凝血、肝、肾）,Is a complex condition-often life threatening Affects 750,000 patients in the US Accounts for 215,000 deaths Costs $16 billion/year Mortality 40-60%,流行病学,Sepsis,SIRS w/ presumed or confirmed infection,S
2、evere Sepsis,Sepsis with 1 sign of organ failure:Refractory HypotensionRenalRespiratoryHepaticHematologicCNSMetabolic acidosis,SEPTIC SHOCK,16.5%,25.4%,69.1%,PRIMARY SOURCES: Pneumonia Urinary Abdomen or Surgical wound,脓毒症及内毒素血症,全身血管扩张及急性肾功能不全,液体摄入过多,肺水肿、组织缺氧,机械通气,感 染,急性呼吸窘迫综合征,多器官功能障碍,组织间液增多,死亡率809
3、0,白蛋白渗出增多,静水压改变,感染性休克的血液动力学特征,属于分布性休克 分布性休克中最常见的类型 血管收缩舒张功能异常导致的休克 血管容积明显增加，血容量分布到异常部位！ 临床分型 低前负荷型 正常前负荷型 取决于前负荷状态，与致病菌种类无关！,发病机制,发病机制,病理生理,体循环阻力降低 NO和炎症介质的暴发释放 血管扩张和通透性增加 心输出量增加 心肌收缩力下降，但早期（前负荷充足的前提下）CO代偿性增加 心功能抑制往往被掩盖，临床容易忽略 休克后期心肌抑制明显 部分患者心脏顺应性降低，CO明显降低 组织灌注障碍和组织缺氧,诊断,临床诊断 有明确的感染灶 有全身炎症反应存在 SBP90
4、mmHg，或较基础值下降40mmHg，经积极液体复苏后（20-40ml/kg）后血压无反应，或需血管活性药维持 伴有器官低灌注，如尿量30ml/kg或有急性意识障碍等 血培养可能有致病微生物生长,诊断,血流动力学诊断 体循环阻力下降 心输出量正常或增高 肺动脉压力升高 有创血流动力学监测有时很重要 合并心功能衰竭感染性休克 肺动脉漂浮导管或PiCCO导管,诊断,病原学诊断 明确感染部位 重症肺炎是常见原因 中枢神经系统感染 腹腔、盆腔及尿路感染 皮肤软组织感染 感染原 培养 革兰染色,实验室检查与监测,常规化验 血气、乳酸监测很重要 心电图、胸片 静脉通路 有创监测,治疗,SSC2008指南,
5、6小时复苏集束化治疗,确诊严重感染立即开始并在6小时内必须完成 血乳酸测定 留取病原学标本 急诊3小时，ICU 1小时内开始广谱抗生素治疗 立即液体复苏(EGDT) 血管活性药使用 感染原控制,早期目标指导的液体复苏治疗（EGDT）,TARGET,里程碑式的研究：Early Goal-directed Therapy（EGDT）,EGDT,EGDT,EGDT,Severe Sepsis,When to Begin EGDT,EGDT 明显降低Severe Sepsis/Septic Shock的死亡率； 但死亡率仍很高； EGDT中的许多问题尚不十分清楚； EGDT中的许多环节尚有改进的余地；
6、,Refinements of EGDT,Refinements of EGDT,Assessment of Volume Status,Fluid Titration to MAP,Vasopressor Titration to MAP,强心+缩血管高剂量多巴胺 任何剂量的去甲肾上腺素 中至高剂量的肾上腺素,容量复苏无法使血压达到目标值时，推荐首选缩血管药而不是正性肌力药； 容量复苏及缩血管药无法纠正周围组织低灌注状态且发现患者存在左室射血分数下降时应及时应用多巴酚丁胺； 儿茶酚胺类药物个体差异明显，强烈建议滴定式调整； 现目标血压（MAP=65mmHg）似乎偏低，但具体多少尚不得而知；
7、Cohort 回顾性研究：死亡患者MAP=67mmHg，生存者MAP=76mmHg 另一研究：不同目标血压（65 mmHg vs 85mmHg），灌注指标改善，但无其它益处。,Vasopressor Titration to MAP,重视缩血管药在容量不足患者中产生的“面具效应”； 失血性休克犬（失血量35ml/kg），不行补液和输血的情况下给予去甲肾上腺素： PPV：28%12% MAP：83mmHg 153mmHg CO：1.98l/min 3.08l/min pH：7.29 7.24 碳酸氢盐：18.0 15.8 本来能从容量补充中受益的患者，可能因为缩血管药的应用，而使组织灌注恶化。
8、间断停用或减少缩血管药用量并重新评估患者的容量反应性可能会有帮助。,Vasopressor Titration to MAP,The Goal: Tissue Perfusion,24小时管理集束化治疗,小剂量糖皮质激素 200-300mg/day氢化可的松q6h，7day 强化胰岛素治疗 8mmol/L 重症患者活化蛋白C的使用 机械通气患者限制平台压30cmH2O 小潮气量、最佳PEEP、适时RM,24小时管理集束化治疗,其它支持治疗 镇静、控温 内环境稳定 肾功能支持 CBP 营养支持 免疫调理及其它治疗 过度炎症反应与免疫功能低下同时存在,Other Issues,病 历1,阿某，女，
9、21岁。 因“脐周阵发性疼痛、腹胀、恶心、呕吐”来我院急诊。 2天前有受凉病史及上感症状，1天前有不洁食物饮食史。 既往痛经史。,入院时 Temp. 37oC RR 40/min HR 130 beats per minute BP 70/40mmHg SpO2 95% （6L/min）,血气分析：PH 6.96，PCO2 11mmHg, PO2 114mmHg，HCO3-3mmol/L，BE测不出 血常规：WBC 34.47109/L，RBC 5.21012/L，PLT 415109/L，N% 86.3% 肾功能：Cr197mol/L，BUN 12.5mmol/L 肝功能：谷丙48U/L ，
10、谷草：49u/L 离子：钾 6.7mmol/L 乳酸：？,妇科B超：盆腔积液 腹腔B超：肝胆胰脾未见异常 腹部平片、胸部平片：未见异常 急诊诊断？,脓毒症 脓毒性休克,急诊诊断,5%NaHCO3静滴（100ml） 初始补液（1000ml晶体） 抗感染（哌拉西林舒巴坦钠） 转入ICU,急诊初始治疗,转入ICU Temp. 37.6 RR 21/min HR 147 beats per minute BP 101/49mmHg OU 减少查体：意识清，精神差，四肢末梢冰凉，脐周及下腹部轻度压痛，无肌卫，反跳痛，肠鸣音活跃血气：PH 7.18，PCO2 18mmHg，PO2 168mmHg，HCO3
11、- 6.7mmol/L，BE -19.7mmol/L，SaO2: 99%乳酸：7.7mmol/L,普外科会诊妇产科会诊,转入诊断？,病史 全身炎症反应 危险因素 感染因素,诊断分析？,脓毒性休克 严重脓毒症 多脏器功能障碍,转入诊断？,1.液体复苏 （恢复组织灌注，维持正常氧供需平衡） 2.加强抗感染（经验治疗，广谱用药）1小时内 3.纠正凝血（输血浆） 4.加强各脏器功能保护（清除炎症介质，支持并保护脏器功能） 5.寻找感染源（血、便）使用抗生素之前,转入治疗,液体复苏输入液量 7855ml晶体液 3600ml胶体液 1000ml血浆 400ml浓缩红细胞 400ml排出液量 3745ml,
12、血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,血气、乳酸变化趋势表,体温变化表,03-07-2010,03-07-2010,03-08-2010,感染源？,粪便常规：潜血（-）；白细胞1-2/HP 血培养、便培养：（-）,感染源？,盆腔感染？！,病例2,女性，32岁 主诉：畏寒、四肢发抖伴气短30分钟 病史：上感发热3天，过劳，声嘶，纳差，自服感冒药；既往史、个人史、家族史无特殊。 07年12月23日0时10分就诊，背入抢救室。 首次生命体征： T：38.3、P 98次/分、R 28次/分、BP 150/75mmHg 查体： 神志：清谵妄 心、肺、腹（
13、-） 神经系统（-）,四肢颤抖查体不配合！,0:10-1:00 发生的事情 医生： 问病史、查体、开检查单、上级医生及神内、心内会诊（搞不清楚什么问题） 诊断：药物过敏？癔病？ 非那根、地米、安定、硝甘、平衡盐 护士： 氧疗、监护、建静脉通道、标本送检（血尿常规、生化）、做ECG（窦速）、再没测体温！ 病人： HR：98170次/分；R：28-30次/分；BP：135-155/70-75 mmHg 家属： 越来越急躁！,1:00-4:30 发生的事情 病人： 生命体征 T 41.5、HR 180130次/分、R 28-32次/分、BP 150/75 60/20 120/80mmHg 神志 谵妄
14、昏迷 瞳孔：正常固定，光反射消失 其它 大量出汗（3000ml/h） 粘膜干燥 肢端厥冷,0点30分检验结果,0点30分检验结果,0点30分检验结果,0点30分ECG结果,1:00-4:30 发生的事情 医护人员： 抗休克 补液4000ml 血管活性药 降温 物理降温 药物降温：冰盐水+扑热息痛灌肠 保护器官功能抗介质损伤 乌司他丁 依达拉奉 活血化瘀 血必净,2点检验结果,2点检验结果,2点检验结果,乳酸监测结果 2:00 6.7 mmol/L 3:00 9.1 mmol/L 4:00 8.1 mmol/L 9:00 3.7 mmol/L,4:30-11:30 发生的事情 病人： 休克逐渐纠
15、正 HR 110次/分、BP 60/20 120/80mmHg 肢端温暖 神志 昏迷清醒 瞳孔：光反射恢复正常 体温得到控制 T 37.5 但是 呼吸越来越快 缺氧越来越严重,6点检验结果,6点检验结果,6点检验结果,6点胸部CT结果,4:30-11:30 发生的事情 医护人员： 从充分扩容过渡到控制液体入量 利尿 保护器官功能 无创机械通气 抗凝治疗 维持内环境稳定 转ICU继续治疗,明确诊断： 肺部感染 全身炎症反应综合征（SIRS） 脓毒症（SEPSIS） 脓毒症性休克（SEPTIC SHOCK） 严重脓毒症（SEVERE SEPSIS） 低血容量休克 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 凝血功能紊乱（早期DIC）,Thanks for attention!,
