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1、（rheumatoid arthritis RA）,类风湿关节炎,长治医学院内科学教研室,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断 治疗,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。 病程：持续、反复发作过程。 病理：滑膜炎及血管炎 患病率：0.320.36% 高发人群：3550岁，男:女 1:3,病因,一 感染因子分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关 二 遗传倾向HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群 高34倍。提示DR4分子是本病易感的遗传基础。,发病机制,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞 TNF 直接参与炎症过程 r干扰素
2、和IL2 促进巨噬细胞的增殖IL2 促进淋巴细胞的增殖,血管翳是造成关节破坏的病理基础。,病理改变,膜滑炎,病理改变,血管炎,关节外表现的病理基础,关节表现 关节外表现晨僵 类风湿结节痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变关节畸形 心脏受累关节功能障碍 肾脏受累神经及血液系统,临床表现,梭形肿胀,关节表现,尺侧偏斜,关节表现,关节表现,天鹅颈畸形,关节表现,关节半脱位、关节间隙狭窄,关节表现,关节功能障碍分级 级：能照常进行日常生活和各项工作。 极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。 级：可进性一般的日常生活，但对参与某种职业工作或与其它项目活动受限。 级：日
3、常生活的自理和参与工作的能力均受限。,关节外表现,类风湿结节,类风湿结节,关节外表现,类风湿血管炎,关节外表现,关节外表现,类风湿血管炎指端坏死,关节外表现,类风湿关节炎眼炎,关节外表现,肺结节样改变,关节外表现,肺间质改变,胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪 肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害。 神经系统：脊髓受压、周围神经病变 血液系统：小细胞低色素性贫血。Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少。 干燥综合征：30%-40%合并干燥综合征,关节外表现,辅助检查,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高。 血沉 疾病活动时
4、升高，无特异性。 类风湿因子（RF） 70的RA阳性特异性不高；可出现于其它结缔组织病；某些感染性疾病如肝炎、结核等 5的正常人。RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,类风湿关节炎的主要自身抗体RF ( 类风湿因子)APF (抗核周因子)AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体）抗CCP（环瓜氨酸肽） 意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,（40倍）核周椭圆形或圆形、界限清楚的均质荧光颗粒,APF positive,（40倍） Wistar大白鼠食道上皮板层状荧光,AKA positive,关节X线检查 ：期 可见关节周围软组织的肿胀阴影， 关节端的骨质疏松。
5、期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄。期 关节面出现虫凿样破坏性改变。期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。,辅助检查,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏。 MRI：可以显示关节软组织早期病变。 类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断。,辅助检查,关节骨质疏松,关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏,关节骨质疏松、关节间隙狭窄、关节面出现虫蚀样破坏,诊断标准,1987年美国风湿病学院 晨僵持续1小时（6周） 有三个或三个以上关节关节肿胀（6周） 腕、掌指和近端指间关节肿（6周） 对称性关节肿（6周） 有皮下结节 X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄） 类
6、风湿因子阳性符合4项者即可诊断,鉴别诊断,强直性脊柱炎：青年男性多见；主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主90%95%患者 HLAB27阳性；类风湿因子阴性；骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助。,银屑病关节炎多发生皮肤银屑病变；30-50%的患者表现为对称性多关节炎；累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎；同时有骶髂关节炎及脊柱炎；类风湿因子阴性；,鉴别诊断,骨关节炎 发病年龄多在50岁以上， 主要累及膝、脊柱等负重关节。 骨关节炎通常无游走性疼痛， 大多数患者血沉正常， 类风湿因子阴性或低滴度阳性。 X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨
7、疣形成。,鉴别诊断,风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年。 其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。 关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等。 血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性。,鉴别诊断,治疗原则,1、病人教育 2、早期治疗 3、联合用药 4、方案个体化 5、功能活动,治疗原则,迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX2抑制剂、选择性抑制剂慢作用抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹等免疫抑制
8、剂：甲氨喋呤、环磷酰胺、爱诺华糖皮质激素免疫及生物学治疗1、靶分子治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗)2、免疫净化（免疫清除、免疫重建）3、免疫调节药 中草药,非甾体抗炎药（NSAIDs）,机制：环氧化酶抑制剂 具有退热、止痛、抗炎、消肿作用。 不良反应：胃肠反应（糜烂、溃疡、出血穿孔） 外周血细胞减少 出血 肾、肝损害 哮喘等。选择性COX-2抑制剂（如昔布类）与传统的NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应 剂型、剂量个体化 避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，只有在一种NSAIDs足量使用12周后无效才更改为另一种 对症治疗 不能更改病程和预防关节破坏,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关
9、节肿痛，不能阻止病情进展。 适应症.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg） .严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等。（重症患者，剂量视病情而调整） 桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施。 重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用。,DMARDs,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹等得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药(SAARD) 目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用,DMA
10、RDs,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶 MTX+羟氯喹（或氯喹） MTX+青霉胺 MTX+金诺芬 MTX+硫唑嘌呤 MTX+植物药 早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键,慢作用抗风湿药的 应用原则,1. 早期: 早期应用DMARDS治疗2. 联合: 适用于多数重症患者,植物制剂,青藤碱 雷公藤 白芍总甙,生物制剂,TNF抑制剂：Infliximab（人/鼠嵌合抗TNF单抗）Adalimumab（人抗TNF单抗）Etamercept，Enbrel（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白） Il-1受体拮抗剂（Il-1Ra）：Anakinra 100mg/d 抗CD20单抗（Rituximab）,手术治疗,滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术,心理和康复治疗,教育 注重心理治疗 治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变,THANKS !,
