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1、颈部疾病,一 甲状腺疾病,（一） 解剖生理概要 1 甲状腺位于甲状软骨下方、气管的两旁，由中央的峡部和左右两个侧叶构成。峡部一般位于第24气管软骨的前面；两侧叶的上极通常平甲状软骨，下极多数位于第56气管环；但有人可达胸骨上窝甚至伸向胸骨柄后方，此时称胸骨后甲状腺。正常情况下，作颈部检查时，不容易看到或摸到甲状腺。作吞咽动作时，甲状腺随之上下移动，临床上常藉此鉴别颈部肿物是否与甲状腺有关。,解剖生理概要,2 甲状腺的血液供应十分丰富，主要由两侧的甲状腺上动脉（颈外动脉的分支）和甲状腺下动脉（锁骨下动脉的分支）供应。甲状腺上下动脉的分支之间，以及甲状腺上下动脉的分支与咽喉部、气管、食管的动脉分支
2、之间，都有广泛的吻合、沟通，故在手术时，遂将甲状腺上下动脉全部结扎，甲状腺残留部分或甲状旁腺仍有血液供应。,解剖生理概要,3 甲状腺有三条主要静脉即甲状腺上、中、下静脉；其中甲状腺上、中静脉血液流入颈内静脉，甲状腺下静脉血液则直接流入无名静脉。甲状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。,解剖生理概要,4支配甲状腺的神经： （1） 喉返神经：来自迷走神经。喉返神经行走在气管、食管之间的沟内，多在甲状腺下动脉的分支间穿过。声带的运动由喉返神经支配。 （2） 喉上神经：来自迷走神经。分内支和外支：内支（感觉支）分布在喉粘膜上；外支（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，使声带紧张。 5
3、甲状腺的主要功能：合成、贮存和分泌甲状腺素。,单纯性甲状腺肿,（二）单纯性甲状腺肿 1 病因：环境缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要因素，又称“地方性甲状腺肿”。 分为三类（1）甲状腺素原料（碘）缺乏（2）甲状腺素需要量增高（生理性甲状腺肿）（3）甲状腺素合成和分泌障碍 2 临床表现：甲状腺不同程度的肿大和肿大结节对周围器官引起的压迫症状是本病主要的临床表现。,单纯性甲状腺肿,3 诊断 （1）流行病学：居住高原山区缺碘地带、家属类似病例 （2）放射性核素（131I）检查：发现甲状腺内大小不等、功能 不一的结节 （3）B超：发现甲状腺内囊性、实性或混合性结节 （4）X线：发现胸骨后甲状腺肿及钙化的结
4、节以及明确气管是否受压、移位、 狭窄 （5）病理检查：穿刺细胞学检查,单纯性甲状腺肿,4 治疗： （1）生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。 （2）甲状腺素片：20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿,单纯性甲状腺肿,（3）手术治疗：有以下情况应及时行甲状腺大部切除术A 因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状B 胸骨后甲状腺肿C 结节性甲状腺肿继发甲亢D 结节性甲状腺肿疑有恶变E 巨大甲状腺肿影响生活和工作,甲状腺功能亢进,（三）甲状腺功能亢进的外科治疗 1 甲亢的分类： （1）原发性甲亢：在甲状腺肿大的同时出现甲亢症状。腺体肿大呈弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，又称“突眼性甲状腺肿”
5、。 （2）继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿。先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现甲亢症状。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。 （3）高功能腺瘤：甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变，无眼球突出。,甲状腺功能亢进,2 诊断： （1）临床表现：甲状腺肿大、性情急躁、容易激动、失眠、双手颤动、怕热、多汗、食欲亢进却消瘦、脉率增快、脉压增大、内分泌紊乱以及无力疲劳等等。,甲状腺功能亢进,（2）特殊检查：A 基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）111正常值为10%，20%30%为轻度甲亢，30%60%为中度甲亢，60%以上为中度甲亢。B 131
6、I测定：正常甲状腺24小时内摄取的131I量为人体总量的30%40%。如果在2小时内摄取的131I量超过人体总量的25%，或在24小时内摄取的131I量超过人体总量的50%，且吸131I高峰提前出现，均可诊断甲亢。 C 血清中T3、T4含量的测定,甲状腺功能亢进,3 外科治疗 手术指征： （1）继发性甲亢或高功能腺瘤 （2）中度以上的原发性甲亢 （3）腺体较大伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿 （4）抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药困难者 （5）妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征,甲状腺功能亢进,手术禁忌证： （1）青少年患者 （2）症状较轻者 （3）老年病人或有严重器质性疾病不能耐
7、受手术,甲状腺功能亢进,4 手术并发症 （1）术后呼吸困难和窒息：如出血压迫、喉头水肿、气管塌陷 （2）喉返神经损伤：出现声音嘶哑，严重的出现失音甚至呼吸困难窒息。 （3）喉上神经损伤：内支（感觉）损伤出现饮水呛咳，外支（运动）损伤出现声带松弛、音调降低。 （4）手足抽搐：手术误伤甲状旁腺或其血液供给受累,甲状腺功能亢进,（5）甲状腺危象：甲亢的严重合并症。病因是甲状腺素过量释放引起的爆发性肾上腺素能兴奋现象。危象发生与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。临床表现：高热（39）、脉快（ 120次/分），同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱如烦、大汗、呕吐、水泻地等。若不及时处
8、理，可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。,甲状腺功能亢进,甲状腺危象的治疗原则： （1）肾上腺素能阻滞剂：利血平、胍乙啶、普萘洛尔 （2）碘剂：复方碘化钾溶液或10%碘化钠510ml+10%葡萄糖溶液100ml （3） 激素：氢化可的松 （4）镇静剂 （5）降温 （6）补液：静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量 （7）吸氧 （8）有心衰者，应用强心剂如洋地黄,甲状腺腺瘤,（四）甲状腺腺瘤 为最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤。多见于女性。 1 临床表现：颈部出现圆形或椭圆形结节，中等以上硬度，表面光滑，无压痛，随吞咽上下活动。肿瘤生长缓慢，大部分病人无症状，如肿瘤过大，可出
9、现相应的压迫症状。当肿瘤在短期内突然增大多为囊内出血所致。 2 治疗：因甲状腺腺瘤有引起甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，故应早期行甲状腺大部切除或腺瘤（小腺瘤）摘除术。,甲状腺癌,（五）甲状腺癌：是最常见的甲状腺恶性肿瘤。 1 病因：甲状腺癌发生的原因至今不明，有人认为其发生与慢性促甲状腺激素刺激有关。 2 病理分类：不同病理类型的甲状腺癌，其发展过程、转移途径相差很大，其治疗也各不相同 。 （1）乳头状癌：约占甲状腺癌的60，青年人发病较多，生长缓慢，低度恶性，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，或有对侧转移。 预后较好。 （2）滤泡状腺癌：约占甲状腺癌的20，多为中年人
10、，恶性程度中等，发展较快，早期亦可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。预后不如乳头状癌。,甲状腺癌,（3）未分化癌：约占甲状腺癌的1015，按其细胞形态又可分为小细胞和巨细胞性两种，多发生于老年人，此型发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并经血可转移至骨和肺。预后差。 （4）髓样癌：发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞（C细胞），有散在性和家族性两类，约占510。细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量5羟色胺和降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移，家族性
11、髓样癌多为双侧叶同时受累。预后不如乳头状癌，略好于未分化癌。,甲状腺癌,2 临床表现：发病初期多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节，随吞咽上下活动度小。晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征（表现为同侧瞳孔缩小、上眼硷下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等）；颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见干扁骨（如颅骨、椎骨和骨盆）和肺。有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔
12、细检查甲状腺。,甲状腺癌,3 诊断：甲状腺同位素扫描，如果为冷结节，则约1020为癌肿，为配合同位素检查，近年多应用“B”型超声探测区别甲状腺结节是囊性，还是实性包块。如果是实性包块，并呈强烈不规则反射，则多有甲状腺癌的可能。颈部X线平片检查除观察气管有无移位和受压情况外，主要观察甲状腺内有无钙化，细小沙粒样钙化影常提示有恶性可能，蛋壳状或大块致密的钙化则为良性肿瘤的表现。,甲状腺癌,穿刺细胞学检查不但有助于鉴别肿瘤的良恶性，而且可进一步明确恶性肿瘤的病理类型，但此项检查有一定假阴性及假阳性率。 最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规地做病理切片检查，如术前怀
13、疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。,甲状腺癌,4 治疗： （1）手术治疗：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，故治疗原则也各不相同。 乳头状癌恶性程度较低，如果癌肿尚局限在腺体内，颈部淋巴结没有转移，可将患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。不需加行颈淋巴结清除术。如果已有颈淋巴结转移，则应同时清除患侧的淋巴结。,甲状腺癌,滤泡状腺癌即使癌肿尚局限在一侧腺体内，也应行两侧腺体连同峡部切除，如果没有颈淋巴结转移，也不需颈淋巴结清除。 髓样癌手术范围是两侧腺体同峡部全部切除，由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移，因此，应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。,
14、甲状腺癌,未分化癌生长迅速，恶性程度高，通常是浸润性生长，手术切除的可能性小，为防止癌发展引起的呼吸困难，可做气管切开，采用手术、化疗和放疗的综合治疗。,甲状腺癌,（2）内分泌治疗：甲状腺素能抑制促甲状腺素分泌，从而对甲状腺组织的增生和分化较好的癌肿有抑制作用。因此，分化良好的乳头状癌和滤泡状癌可进行内分泌治疗，术后常规给口服甲状腺素片，每日120160毫克。,甲状腺癌,（3）放射治疗：未分化癌以外放射治疗为主，放疗通常宜早进行。分化好的乳头状癌及滤泡状癌对外放射治疗不敏感，仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立性远处转移灶才选用放射治疗。 131碘放射治疗主要用于治疗可浓集碘的转移性病灶
15、，也可用于治疗不能手术和或手术切除不完全的原发癌。131碘放疗对分化好的甲状腺癌有效，尤其适用于滤泡状腺癌，而对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。,功能性颈淋巴结清除术,功能性颈淋巴结清除术：在传统根治性清除术的基础上，保留了胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经，为保留功能和兼顾外观完美，在不影响彻底切除肿瘤的前提下而改进的术式。 功能性颈淋巴结清除术的优点： A 、与传统的切口不同，采用独创的单臂弧形切口，不但利于伤口的愈合，而且切口位置低，位于衣领以下，容易遮挡，美观性好； B 、避免了因副神经损伤而引起的肩部塌陷畸形和影响上肢运动； C、避免了患侧面部水肿； D、减轻了术后切口皮肤的感觉异常
16、。,亚急性甲状腺炎,（六）甲状腺炎 1 亚急性甲状腺炎： （1）病因：本病常继发于流行性感冒和病毒性腮腺炎，故一般认为其病因可能是病毒感染。感染可破坏甲状腺滤泡，释放出的胶体引起甲状腺组织内的异物样反应。在组织切片上可见到白细胞浸润和很多吞噬有胶体颗粒的巨细胞。,亚急性甲状腺炎,（2）亚甲炎细胞学诊断特征 间质中有单核巨噬细胞，多形核白细胞病变滤泡周围巨细胞性肉芽肿上皮细胞滤泡破坏,亚急性甲状腺炎,（3）临床表现：本病发病前常有驱症状，主要为身体发热、全身不适、咽喉疼痛、颈部胀痛，有时有流涕等其他症状。继之甲状腺有明显肿大，并有压痛，开始时仅为一侧或一侧的某部分，不久就会累及两侧，部分病人可有颈后、耳后、甚至同侧手臂的放射痛。,亚急性甲状腺炎,（4）诊断 甲状腺有固定位置压痛 发病前有感冒发热史 甲状腺激素水平呈轻-中度甲亢水平 吸131I试验被严重抑制，呈极低水平 细胞学穿刺试验阳性,亚急性甲状腺炎,（5）治疗：强地松有明显疗效，每次5毫克，每日4次，连用二周，以后逐渐减量。为避免复发，可延长至六周。对甲状腺肿痛特别明显的病例，有时可用甲状腺素的替代疗法，一般每天口服干甲状腺片30毫克常可奏效。,
