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1、1,Ren xiaoping First Hosp Xian Jiaotong Univer,乳腺超声检查,2,准备：无需特殊准备。 体位：仰卧位。 如果囊肿内的回声有液一液平面或脂一液平面，为了观察液平面位置的变化情况可让病人转动体位或坐起，这样常有助于区别复合性囊肿、伪影和真正的实质性结构。 如病变靠近外侧，仰卧位检查不能全部显示乳腺病变，可改用侧卧位。 频率：5-10MHz的探头，最常用7.5MHz， 0.2mm。 鉴别：乳腺囊性和实质病变。 优点：对致密型乳房，超声常能确定病变是否真正存在。对邻近胸壁的肿瘤和腋窝深部淋巴结的检查，乳腺超声检查优于X 线。,Diagnostic Ultr
2、asound,西 安 交 通 大 学 第 一 医 院 任晓萍,3,检查技术(1)间接法 用水槽、水囊或衬垫进行间接探测，根据病变的位置，采用仰卧位或侧卧位，充分暴露双侧乳房，对患侧乳房进行纵、横、斜多个切面的扫查，认真观察病变的部位、形态、大小、边缘回声、内部回声、后方组织回声、病变内部及周围的血流情况，并与健侧乳腺进行对比，尽可能摄片记录。,4,(2) 直接法 用线性或扇形扫查仪，在皮肤表面涂上耦合剂，将探头直接放在乳房上，系统地扫查整个乳腺，包括腋尾部。扫查区域包括锁骨至乳房下皱平面，内侧至胸骨缘，外侧至腋中线。若有病灶发现，要从多个方向进行扫查，以观察病灶的可重复性，评价病灶整体形状、病
3、变与周围组织的关系。放射状扫查或沿导管方向扫查能最佳地显示导管内病变、病变与导管的关系。,5,扫查显示乳房内有可触及的病变时，将手固定于病变之上，以证实其相应的图像。若不同时触诊，可能会漏掉等回声病变。 乳房内腺体组织间的脂肪成分，称“脂肪岛”(fat islands)。超声显像与腺体内低回声病灶相似。实际上这些脂肪多数与皮下脂肪相连续，所以描述为“脂肪半岛(peninsulas)比“脂肪岛更确切。从不同角度扫查并旋转探头证实脂肪岛与周围脂肪组织是否连续， 内部回声是否与脂肪组织相同。脂肪岛同脂肪组织一样，质地很软。探头加压时，易发生变形。,6,(3)病变标记 乳房内如有病变发现，一般用顺时针
4、方法注明病灶的位置，再测量出病变与乳头的直线距离，用厘米(cm)表示。 (4)肿瘤大小的测量 测量肿块的横径、长径和深径，必要时计算出肿块的容积。容积按椭圆形公式计算：V(cm3)=(Dl*D2*D3)2。 Dl=横径(cm)，D2=长径(cm)，D3=深径(cm)。,7,病变周围有晕圈时，测量应包含晕圈的范围。 超声评价病变大小与组织学上的测量相关性较好。如病变的测量小于触诊，有两个原因： 病灶位置较深，因周围组织厚度的影响，触诊病变估计值偏大。 恶性病灶周围组织有水肿或受侵犯时，病变的触诊坚硬、固定，估计值也会偏大。,8,(5)动态试验(dynamic test) 动态试验就是在检查时，加
5、压超声探头，观察病变的压缩性和移动性。这种方法可提供病变形态特征的额外信息。最简单方法是将探头直接压在病灶上，比较其与周围组织运动的一致性。如病灶局部固定，运动时有拖曳周围组织的征象。自由移动的病灶，如纤维腺瘤，有滑过组织而不中断组织的征象。,9,(6)淋巴结的检查 在恶性肿瘤中，判断有无淋巴结转移，对肿瘤的分期和临床治疗是有价值的。应常规对腋窝和乳腺内淋巴结进行检查。 正常淋巴结的脂肪成分与周围腋窝脂肪的回声表现相同，超声很难发现，但病理性淋巴结的淋巴门结构消失，超声容易显示。,10,超声对乳腺内淋巴结的评估特别重要，因为此处淋巴结不能被触及。在胸骨外侧几个厘米处纵向扫查可观察乳内淋巴结的情
6、况。大多数乳内淋巴结位于第一、第二、第三、第四肋间隙水平。 沿腋窝和锁骨下血管纵向扫查可显示级或级位于胸小肌深部、腋窝内侧的淋巴结病变和位于胸肩峰血管起始部胸肌间的Rotter淋巴结病变。,11,彩色多普勒血流显像(CDFl) 连续彩色多普勒超声显示血流信号，检查时间长，一般不用于常规检查。 实时显像结合彩色多普勒血流显像(彩色多普勒)的双功能扫查，为常规检查的一部分。彩色多普勒检查不但可以提供乳腺的解剖信息，同时可以显示血管的数目、排列分布、以及血流与病灶的解剖关系。,12,彩色多普勒可评估血管密度(血管数目)和血管与病灶的关系(即滋养血管，引流静脉或完全正常的邻近血管)。正常血管沿腺体表面
7、或Coopers韧带方向走行，直或轻微弯曲。病理性血管数目较多，走行扭曲，位置异常。与对侧乳腺血管相比较或定量检查有助于鉴别诊断。,13,彩色多普勒血流信号的强弱按Adler方法分级判定：0级：肿块内没有血流信号。 级：为少量血流，可见12个点状或细短棒状血管。 级：为中量血流，可见34个点状血管或一个较长的 血管，其长度可接近或超过肿块半径。 级：为多量血流，可见5个以上点状血管或2个较长的血管。,14,恶性肿瘤内部多有中量以上的血流信号，86.96为IIIII级血流，主要分布于瘤体内和周边。 良性病变血流丰富程度明显低于恶性病变，91的良性病变为0工级血流。彩色多普勒测量的肿瘤内部动脉参数
8、有： (1)收缩期最大血流速度Vmax (cms) (2)舒张末期最低血流速度Vmin (cms) (3)阻力指数RI(resistance index)和搏动指数PI(pulsatility index),15,16,超声检查还可用于 细针抽吸活检(FNAB)和乳腺微小病变手术前金属导丝定位。 评估硅胶乳腺植入体的破损情况。 鉴别乳腺病变的性质：彩色多普勒血流显像(CDFl)对乳腺结节内的血流有较高的敏感性，结合B超的二维图像对鉴别乳腺病变的性质有很高价值。 检查时注意事项：女性乳房的大小个体差异较大，腺体受内分泌的影响可发生周期性变化，因此在检查时应注意患者所处的生理状态，根据正常生理变化
9、加以判断。,17,在乳腺超声检查发展的早期，人们普遍相信超声影像可以区分良恶性病变。但随着经验的积累，人们发现乳腺的良恶性病变可以有相似的表现。 超声检查的局限性： (1)1.0cm以下病变的检出率不高。 (2)肿瘤和脂肪之间的对比度较弱。 (3)不能显示仅有微小钙化而无肿块的病变。 (4)检查结果依赖操作者的技术水平。 超声检查的优点：方便易行、费用低、无痛苦、无放射损伤，可准确地区别囊、实性病变，引导病变的穿刺活检和定位，故仍不失为一个有效的检查方法。,18,乳腺病变的超声基本表现（1）结节或肿块(mass or nodule)： 在超声诊断中，大多数乳腺良、恶性疾病都形成包块。肿块的形态
10、学特征是最重要的诊断依据，动态试验和多普勒信号的改变能为疾病的鉴别诊断提供有用的补充信息。,19,（2）形态与边界： 良性肿瘤多为圆形或卵圆形。纤维腺瘤的边界一般很清楚，有包膜回声。 腺病和炎症无明显边界，也无包膜存在。 恶性肿块多为不规则形或分叶形。浸润性导管癌的周边呈放射状或毛刺状。较大的单纯癌、髓样癌可呈球形，周边无蟹足征，但可有不规则强回声晕环。,20,(3)深：宽径比值(DW值)： 良性肿块：深径较小，宽径较大，平均DW1。 纤维腺瘤和其他良性乳腺病变，通常很软，探头加压时肿块变偏，在正常结构内倾向扩张，可移动。 较大的纤维腺瘤深径可大于宽径，DW1。 恶性肿块：深径较大，宽径较小，
11、DW比值1。在2cm直径以下的早期癌肿中，此特征有诊断价值。肿块较大的单纯癌和髓样癌与良性肿瘤一样，深径可小于或略小于宽径，但其不可压缩性和浸润性生长的特点有助于鉴别诊断。 鉴别标准：多数学者认为DW比值为10或12是良恶性病变的鉴别标准。,21,(4)病灶内部回声(internal echoes) 评估病灶内部回声最好与邻近皮下脂肪相比较，根据回声强弱将病灶分为： 无回声 极低回声 低回声 等回声 强回声,22,无回声(液性暗区)(anechoe)： 是乳腺囊肿的特征性表现，容易做出诊断。囊肿呈单房或多房，囊壁光滑锐利，圆形或卵圆形。单纯的细胞肿瘤，如淋巴瘤，可为“无回声肿块，但非常罕见。
12、恶性肿瘤坏死和出血都可形成囊状阴影。超声对显示囊实性肿瘤的实性成分极有用，在囊性和实质性病变的鉴别诊断中有很强的优势。叶状囊肉瘤和少年乳头状瘤病是比较少见的肿瘤，可有典型的囊性成份。导管内乳头状瘤和乳头状癌都表现为囊内实性肿块，虽然超声不能区别二者，但患者年龄的大小可为诊断提供有用的线索，一般情况下，乳头状瘤的发病年龄比乳头状癌小。,23,囊肿内回声的差异取决于液体的性质。 回声类似软组织说明囊内液体混浊。 囊内出现两种回声的水平界面，改变体位后，如有依重力方向移动的征象，提示囊内除有液体外，还有其他重力成份。 由于细胞分离于血清，囊肿内出血也可产生液-液平面。血清为无回声，而沉积物则为低回声
13、。伴有自发性出血的囊肿应高度怀疑导管内乳头瘤或乳头癌。 脂肪坏死形成的油性囊肿，水平界面在脂肪回声和无回声沉积液层之间。 钙乳症也可出现液液平面。,24,低回声(echo-poor)：“低用于描述比脂肪组织回声低的病灶，大多数恶性肿瘤的内部回声极低，接近液性暗区。纤维腺瘤通常为低回声。 等回声(iso-echo)：肿块的回声反射与周围脂肪组织相等。这种病变很难被发现，特别是发生在退化型乳腺内。纤维腺瘤、脂肪瘤和淋巴结可为等回声病变，除胶样癌外，癌肿很少为等回声病灶。肿块边缘的显示对区别真性病灶和脂肪岛是重要的。触诊、动态加压探测是鉴别诊断有用的方法。强回声(echogenic)：少见。脂肪瘤和
14、肉芽肿表现为强回声，纤维腺瘤和癌肿伴广泛微小钙化时，偶而表现为强回声病灶。,25,实质性病变的内部回声强弱不等： 恶性肿块回声暗淡，有的接近液性暗区。大多数恶性肿瘤的回声不均，一般情况下，肿瘤越大，内部回声越不均，可能与细胞和基质的比例、病灶坏死和出血等原因有关。 良性肿瘤通常比恶性肿瘤的回声稍强，但较小的腺病和纤维腺瘤的内部回声可与乳腺癌一样，呈极低回声，接近液性暗区。有些纤维腺瘤和复合性囊肿的，内部回声均匀。 因此，根据肿块内的回声强弱，较难确定病变的性质。,26,(5)钙化 显示率：超声对恶性钙化的敏感性较低，显示率在40左右。 分布及表现：恶性肿瘤的钙化分布在肿瘤组织内或其周围，表现为
15、强回声小光斑，后方无明显声影。钙化的强回声光斑在肿瘤的低回声背景下，反差明显，容易被发现。但位于腺体组织内的微小钙化，常被正常腺体的强回声遮掩，很难发现。,27,乳腺癌的钙化属于营养不良性钙化，是肿瘤组织变性、坏死所致钙盐沉着。约23的乳腺癌存在着组织变性坏死，钙化的出现率在50以上。高分辨率高频超声的应用，使微小钙化的检出率明显增高，微钙化图像是乳腺癌的声像特征之一。微钙化的检出与乳腺癌病灶的大小无关。 根据回声特点，超声可将钙化灶分为三种类型： 细点状钙化：钙化在1mm直径左右，呈针尖状强回声点，后方无声影，单一或多个，散在分布，似夜空中散在的星星。 簇状钙化：钙化点聚集分布，范围不定，似
16、夜空中的银河，声影或有或不明显。 斑点状钙化：钙化大于1mm，为多个不规则光斑。,28,乳腺良性肿瘤也可有钙化出现，一般呈较粗大的斑块状或环状，后方常伴有声影。 超声检测出钙化灶的数目和大小与组织学标本、X线照片上的显示不同。超声仅能发现较大的、或成堆的钙化灶，而会漏掉一些单个的、较小的钙化灶。因空间分辨力(因声束宽度限制)和反射强度的影响，超声所显示的钙化光斑比实际要大。若病灶直径小于声束的宽度，其内的钙化灶常不能被检出。,29,30,(6)边界回声(boundary echoes) 分类：肿块的边界回声可根据其规则性和清晰度分类。 良性病灶边界回声多规则； 不规则的边界回声常被怀疑为恶性病变。一些产生浸润现象的良性乳腺疾病(如硬化性腺病和放射疤痕)也可有不规则的边界回声。 决定因素：病灶边界的清晰度由二个因素决定。 取决于病灶和周围组织回声强度的对比。病灶内部回声明显不同于周围组织，边缘趋于清晰； 内部回声类似于周围组织，边缘模糊。 取决于回声梯度。病灶回声强度在边界处逐渐改变，界限模糊不清。边缘模糊者多为浸润性病变。,
