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1、以病人为中心的诊疗过程,XX人民医院XX社康中心,以病人为中心的病史采集,时间安排,上午 1、开场白（10分钟） 2、分组讨论（10分钟） 3、交叉学习（10分钟） 4、汇报（8分钟） 5、问题答案（20分钟） 下午 1、金鱼缸（20分钟） 2、总结反馈（10分钟）,开场白,第一部分,病史的重要性,病史的重要性,最重要的内容是-交谈 医生与病人交谈是成本最低效益最大化 病是通过交谈得出来的，而且在交谈过程中能够得到一定的治疗效果 交谈的主要内容：病史的采集,66% of diagnosis are found from history alone.,没有差劲的历史学家，只有差劲的史料收集者,疾
2、病-病人感到沮丧和隔离。 能被倾听与了解，可减少孤单、寂寞、绝望感， 这种感受也是一种心灵的良药。,问题,第二部分,（一）接待病人前你做些什么？怎样获得病人主诉？ （二）现病史包括几个部分？ （三）系统回顾？既往史？ （四）个人史、家族史？,（一）病史采集前的准备,1、见病人之前：振作精神,穿戴整齐,该穿什么？,牛仔裤，T恤，帽T，搞怪、搞笑的衣服，球鞋，拖鞋？ 避免穿着可能会冒犯他人或有性暗示的服装：印有标语的衣服、低胸、过短或者露腰、露肚； 佩戴珠宝： 极少量； 佩戴大耳环遇到特殊病患会有被抓住的危险； 在脸部穿洞则会破坏患者对你的信任和信心； 遗失、损坏、刮伤患者，滋生细菌； 让自己看起
3、来聪明、受人尊重、舒适，而且适合病房的生活 如果医生的穿着看起来比较专业，病患谈论起性接触史、心理状态及其他私人信息，会比较自在,2、打招呼,1,2,3,打招呼 和房间的其他人,名字 使用病人的,握手和微笑 与患者,坐下的2分钟，比站着的10分钟，手放在门把手上15分钟。 原则：a)保护患者的隐私；b)名字是有作用的；c)坐着是重要的,4,同一水平上 与病人的眼睛,3、介绍,1,2,3,介绍你自己和你的角色,关注到患者的家庭及其他成员,给病人（或家庭）介绍卡,原则： a)清晰的角色是重要 b)介绍卡可以提供二种沟通工具,病史内容,1,个人基本资料，病史来源,2,主诉、现在病史、过去病史（用药史
4、、过敏史、手术史）,3,个人史、家族史,“,综合式成人健康病史的要件：,4,病史的日期与时间,主诉（病人为什么要来？）,“Listen to your patient, he is telling you the diagnosis.” WILLIAM OSLER, founding physician John Hopkins Hospital and medical school / residency program. He is considered the “Father of Modern Medicine” .,3种类型：一句话， 有前言然后讲细节，叙述。 平均24秒钟，3-18
5、秒被打断,90秒，两分钟不打断病人,由病人控制,（一）怎样获得病人主诉？,倾听鼓励病人说话,患者的满意度与医生的身体前倾以及躯干向患者倾斜有关，以患者为中心的医生更频繁地更换身体姿势,患者为中心的交流,目光交流，及时做出反应：“Mm hm“,“Uh huh“,“I see“ 50%目光交流 使用60 / 40规则-听60%的时间和说40%的,用自己的话重复,要表达对病人的同理心（感同身受地听）,交接顺畅，不能出现沉默,同理心的回应,首先确定病人感受 乐于倾听及有兴趣的态度，病人的情感有所满足 你的感觉如何？ 对事件有兴趣，对他的感受也很重视,我了解，听起来很令人难过，你似乎很难过。提供纸巾，手
6、放在肩膀上我对你父亲的死感到很抱歉，你现在的感觉如何？,举例： 谈谈有关你的胸痛。 能告诉我多一点你关于你咳嗽的情况吗？,明确患者所表达的意思,患者描述疾病时会使用一些似是而非的词句，为进一步明确患者什么意思，应予以阐明，如： “可不可以告诉我你所说的感冒是什么？”,（二）现病史的采集方法,位置：症状位于何处？会放射、转移吗？ 性质：像什么？ 量的多少或严重性：有多糟？（如果是疼痛，询问有关疼痛的等级，1-10分） 时间：何时开始？持续多久？频率如何？ 发生的情境：包括环境因子、个人的活动、情感因素或其他疾病相关的情境。 复发或加剧的因子：它有没有什么因素使它更好或更差。 相关的表现：你有无注
7、意任何其他伴随的表现。,1、症状的七大特性,（二）现病史的采集方法,病人对于问题本质与原因的想法 病人对于问题的感觉，特别是恐惧 病人对于医生及医疗的期待 问题对病人日常生活的影响 个人或家人过去有无类似的情形 病人曾经试过的治疗方式,2、探讨病人的观点,疼痛病史采集,现病史的问诊,询问病史 设计问话语言：尽可能答案不是“是或不是”，也不能答答案太长 答案比较短的句子。简短的总结。,问新病人的问题（疼痛）,疼痛在哪个部位？ 什么时候开始疼痛？ 以前有这样痛过吗？ 有疼痛相关的其他病史吗？ 用10分疼痛评分，现在，最不疼，最疼的时候？ 什么能缓解疼痛？ 什么能加重疼痛？ 有无麻木和刺痛？ 有无疼
8、痛放射？ 有无对疼痛用药？ 谁转诊/介绍你到这里？ 这个应该是由病史按时间顺序来解释疼痛开始到就诊期间的病史。 医疗保险问题，法律问题,使用可诱导分级反应的提问,使用有分级性答案的问题来取代单一答案的问题：,（三）系统回顾,发热、畏寒 呼吸困难 胸痛,（三）既往史,既往用药物史 Allergies过敏史 Past Medical History既往病史 Medical History病史 Surgical History手术史 Hospitalizations住院史 Immunizations预防接种史，疾病筛查,既往史（ABCDEFGHI口诀）,“,ABCDEFGHI,Asthma气喘 Bl
9、ood pressure血压 CVA脑血管疾病、Cancer癌症 Diabetes糖尿病 Epilepsy癫痫 Fever发烧、风湿热 Gastrointestinal胃肠症状、黄疸 High cholesterol 高胆固醇血症 Infection感染、结核，Ischemic heart disease缺血性心脏病、心梗、心绞痛,询问一系列的问题，一次问一个,有任何肺结核、肋膜痛、气喘、支气管炎、肺炎的病史吗？（让患者不知如何回答）你有下列几种疾病吗？（并在每个疾病之间暂停，与患者眼神接触，等待回答）,（四）个人及社会史,F = Food / Nutrition 食物/营养 E = Exer
10、cise 锻炼 D = Drugs 毒品T = Tobacco 烟草 A = Alcohol 饮酒 C = Caffeine 咖啡因O = Occupation 职业 S = Sexual/Gyn History 性/妇科病史,太阳暴晒时间，安全带的问题,（四）家族史,以家系图示出兄弟姐妹、双亲及祖父母的年龄及健康状况，或者他们死亡原因和年龄。 记录家族内特有疾病，例如高血压、冠状动脉疾病等等,总结,你一直仔细的聆听着 识别哪些是你所知或所不知的部分 让患者提供更多的信息 确认你所听到的内容是否正确 整合临床的推理,C =Chronology 时间顺序 O = Onset发病起始 D = De
11、scription治疗过程 I = Intensity 强度 E = Exacerbating Factors 恶化因素 R = Remitting Factors 缓解因素 S = Symptoms Associated 相关症状F = Food / Nutrition 食物/营养 S = Social History 社会史 E = Exercise 锻炼 M = Medical History 药物史 D = Drugs 毒品 A = Allergies 过敏史 S = Surgical History 手术史 T = Tobacco 烟草 H = Hospitalizations 住院
12、史 A = Alcohol 饮酒C = Caffeine 咖啡因 F = Family History家族史 O = Occupation 职业 M = Medications 目前用药 S = Sexual/Gyn History 性/妇科病史,病史记忆要点,金鱼缸,女性，45岁，工人 胃食管反流病 高血压病 呼吸睡眠暂停综合征 焦虑症,一、身体检查,1、检查病人之前洗手， 让病人看到、知道,身体检查,2、告诉病人检查什么及检查结果,3、尽量多和病人有肢体 上的接触，接触是一剂 良药（中医）,4、不断表达谢意,80%,问题？ 练习！,二、诊断Diagnosis (Dx),诊断：全部问题罗列，
13、鉴别诊断，给病人希望。,HIV 精神病史 产前保健 糖尿病 高血压 胆固醇水平 肾病 心脏病 疫苗 哮喘 牙科 临终照顾 这还没完,问题清单,三、治疗与咨询,治疗：方案由病人选择健康教育：动机谈话 抽烟：你认为怎么样？你的看法？ 对你的疾病有什么影响？ 能不能不抽或少抽？ 如果你戒烟了，会给你带来的益处。,使用“反教”确保您的病人理解了重要的信息,Badgecard,Healthy drinking limits,Substance Use Continuum,42,它通过揭示和化解病人的心理矛盾，从而促成病人的行为改变,下一步怎么做？到哪去拿药。 转诊，流程(皮试） 什么时候复诊。 手放在门把手上综合症：真正看病的原因 医生的最后一句（超过1次)：“你还有什么其他不明白，或者任何其他需要问我的问题吗？”是一个非常好的习惯。 感谢他们给予照顾他们的机会，表扬他们取得的地任何进步！ 谢谢！,四、结束Closing,令人敬仰的历史,公元前2世纪，希腊雅典一位医生的墓碑,以前，医生对病人最常用的两种办法是触摸和交谈，这样是很人性化的。,THANKS,感谢观看,
