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1、医,1,脑出血护理查房,颅脑外科 吴晖,医,2,脑出血概述,医,3,病情简介,医,4,病情变化,医,5,病情变化,医,6,治疗,降颅压、脱水：20%甘露醇125ml/q12h抗炎：0.9NS100ml+头孢孟多2g /q12h 降压：苯磺酸左旋氨氯地平止血、防止再出血：蛇毒血凝酶1ml/iv氨甲环酸氯化钠100ml /qd改善脑循环：NS250ml+-七叶20mg/qd5%GS250ml+奥拉西坦3.0g/qd护胃：0.9NS100ml+奥美拉唑钠20mg /qd,医,7,各类评分及检查,各类评估：压疮风险评分17分坠床风险脱管风险洼田饮水试验3级误吸风险,2014-10-11 血常规：正常凝
2、血功能：正常电解质：钾(K) ：3.25 mmol/L 血生化：谷氨酰转肽酶(GGT)：178.5U/L ,医,8,护理问题及措施,医,9,头痛,评估记录头痛的部位，性质及程度 卧床休息，头部抬高15-30 遵医嘱应用脱水剂、速尿剂。 必要时遵医嘱用止痛药、并观察用药后反应,医,10,焦虑,向病人及家属讲解疾病的相关知识多与患者沟通，让其参与自己治疗与护理当中让同病室的已好转的病人给其现身说法，树立战胜疾病的信心提供良好的护理服务，密切观察情绪变,医,11,睡眠形态紊乱,护理操作集中进行，为病人创造良好的入睡环境必要时遵医嘱用药，鲁米那25mg/im,医,12,有便秘的可能,1、告知在床上大小
3、便的必要性2、排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间3、多食含纤维素丰富的饮食，必要时用开塞露塞肛4、观察病人排便形态恢复,医,13,生活自理能力缺陷,1、向家属解释绝对卧床的原因及重要性2、急性期专人陪护，协助做好自理3、将常用物品放置在方便取用的地方4、指导肢体功能锻炼。,医,14,电解质紊乱,指导合理饮食注意病人的精神状态，检测电解质变化。遵医嘱静脉输液，补充电解质,医,15,有误吸的风险,医,16,脑室引流管的护理,1、向家属说明，留置引流管的重要性，整个引流装置是无菌的，故应严格保持引流装置及管道的清洁无菌。 2、妥善固定导管，进行二次固定；燥动时约束带约束双手，防止患者拉扯引流管
4、，翻身及护理操作时避免牵拉引流管防止滑脱且不能压迫穿刺点及引流管。 3、协助医生按无菌操作每日更换引流袋。防止逆行感染。,医,17,潜在并发症,医,18,脑疝,1、严密观察病人有无剧烈头痛，喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢，呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等表现。一旦出现应立即报告医生2、保持呼吸道通畅，给氧3、遵医嘱应用脱水剂，如20%甘露醇、速尿。4、控制体液摄入量，静脉总入量以2000ML/d为宜,医,19,有发生皮肤完整性受损的危险,定时翻身、避免局部长期受压上水垫床，保持床单位平整、整洁重视营养程度，检测生化指标观察皮肤受压情况，若有异常及时处理,医,20,效果评价,头
5、痛减轻 情绪平稳，积极配合治疗 睡眠良好 无便秘 电解质恢复正常 无发生脑疝 皮肤完整,医,21,健康教育,医,22,健康教育,指导早期肢体功能锻炼 调控血压在正常水平 保持心情愉快、情绪稳定，避免过于激动和紧张、焦虑。劳逸结合，生活要有规律。 戒烟酒。 定期门诊随访。如出现手指麻木无力、偏瘫或说话困难、头痛、呕吐、意识不清、大小便失禁等现象，应立即入院检查。,医,23,thank you ,医,24,脑出血病人的护理,古港医院门急诊 宋媛媛,医,25,病因,1、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉硬化并存的情况下发生 2、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉
6、硬化性动脉瘤和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流漩涡和血压的冲击，常使其顶端增大、破裂 3、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血 4、其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血,医,26,定义,脑出血原发性非外伤性脑实质内的出血称为脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。其中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。高血压性脑出血是指因长期的高血压和脑动脉硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变而破裂出血。,医,27,诱因,不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压患者脑出
7、血的一个重要危险因素疲劳如工作时间过长、睡眠不足、不规律 ,情绪激动如与人争执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出血慢性呼吸道感染及便秘患者 ,由于咳嗽、用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发脑出血 换季时，特别是冬季血管收缩容易诱发脑出血。,医,28,机制,高血压脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,70脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压,医,29,临床表现,高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头
8、晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征由于出血部位和出血量不同，临床表现各异,医,30,分类及表现,根据出血部位和出血量不同分：1、壳核出血：最常见。约占脑出血的50-60%。壳核出血最常累及内囊而出现偏瘫（92%） 偏身感觉障碍（42%）及偏盲，优势半球
9、出血可有失语2、丘脑出血:占脑出血的20%，病人常出现丘脑性感觉障碍、丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢3、脑干出血：约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血。常表现为突然发病，剧烈头痛，眩晕、复视、呕吐，一侧面部麻木等。出血常从一侧开始，表现为交叉性瘫痪，头和眼转向非出血侧呈“凝视瘫肢”状,医,31,4、小脑出血：约占脑出血的10%，多见于一侧半球，尤其以齿状核处出血多见。常开始为一侧枕部的疼痛、眩晕、呕吐、病侧肢体共济失调，可有脑神经麻痹、眼球震颤、两眼向病变对侧同向凝视，可无肢体瘫痪5、脑叶出血：脑叶出血又称皮质下白质出血。脑叶出血部位以顶
10、叶多见，以后以此为颞、枕、额叶，40%为跨叶出血。6、脑室出血：占脑出血的3%-5%。突然头痛、呕吐，立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性；常出现丘脑下部受损的症状及体征。,分类及表现,医,32,常见部位,高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。 内囊出血：由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。 外囊出血：由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。其出血是由
11、于豆纹动脉尤其是外侧枝破裂造成。,医,33,豆纹动脉,医,34,病情介绍,患者邓某，女，56岁，既往体健，此次“因突发意识不清伴恶心、呕吐4小时”入院急诊科，行头颅CT检查示左侧基底节区脑出血破入脑室，急诊科以“脑出血”收入我科。自发病以来，病人意识不清。入院时测生命体征为T：36.6、P： 89次/min、R:20次/min、BP：169/101mmHg，来时神志呈浅昏迷，压眶可见皱眉，疼痛刺激可见左侧肢体反应，双瞳孔等大等圆，直径约为2.0mm，对光反应均迟钝。左侧肢体可见活动，肌张力未见明显异常；右侧肢体未见活动。,医,35,病情变化,11-24 20:00 急诊在全麻下行开颅血肿清除术
12、 ，术中见：颅内压增高，左侧基底节区有血凝块约40ml。术中清除血凝块，彻底止血后送入ICU。11-26 17:00 患者血压升高至182/110左右，给予持续微泵泵入硝酸甘油片控制血压（根据血压调整剂量）。,11-27 11:00患者出现病情加重，意识障碍加深，呈中昏迷状态，双瞳不等大，左：右2.5:4mm,对光反射消失，行头颅急诊CT检查发现：1.左侧额颞顶部颅骨及脑实质内改变，考虑血肿清除术后伴大脑镰下疝及双侧脑室后角积血。2.双侧筛窦及后鼻道积液。医生跟家属商量是否行手术减压，家属表示拒绝手术，药物治疗。,医,36,病情变化,12-1 16:00 患者病情仍危重，呈中昏迷状态，血压基本
13、正常，患者痰多不易咳出，在静脉麻醉状态下请耳鼻喉科行气管切开术。12-5 09：00 复查头胸部CT示：1.脑内血肿清除术后状态，与11-27 本院片对比左侧颞顶叶及外囊区病灶及双侧侧脑室后角积血有所吸收2.蝶窦及左侧上颌窦积液 3.右肺上叶后段、下叶背段、后基底段炎性病变伴双侧胸腔少量积液。遵医嘱给予保留胃管。 患者当日行痰培养示：铜绿假单胞菌，根据痰培养结果将头孢呋辛换为头孢他啶抗感染，因血脂升高停用脂肪乳。 12-9 转入我科继续给予营养神经，抗感染，补液等对症治疗。,医,37,各类评分及检查,11-26 血常规：白细胞计数16.38109/L (4-10109/L)红细胞计数3.371
14、012/L (3.5-5.01012/L)血小板96109/L (100-300109/L)血红蛋白100g/L(正常值110-150g/L)血气分析：酸碱度7.46，葡萄糖10.40mmol/L.钾2.70mmol/L,钠136.4mmol/二氧化碳分压27.0mmhg,氧分压106.0mmhg碳酸氢根19.20mmol/L,医,38,护理问题及措施,医,39,P1.意识障碍,与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神经系统抑制有关 1.体位：给予适当的卧位，颅压高者采取头高位1530度以降低颅内压；平卧位，头偏向一侧，防止呕吐后误吸。2.保证呼吸道通畅，吸氧昏迷患者有舌后坠者应放置口咽通气道。做好气管
15、切开术后护理，加强吸痰，定时给予a-糜蛋白酶湿化气道。 3.生命体征的观察，以及意识、瞳孔的变化。,医,40,P2：清理呼吸道无效,与意识障碍、分泌物增加有关1.湿化气道 （常用生理盐水10ml+、糜蛋白酶4000u或生理盐水5ml+氨溴索15mg。）用2层无菌盐水湿纱布遮盖气管导管口既可湿化呼吸道，又能防止异物及大部分微生物进入气道。2.保持呼吸道通畅 充分吸痰，防止粘膜损伤，限制吸痰管插入次数和时间，吸痰时动作轻柔，避免同一部位反复吸引。3.气套管的护理 金属导管应每天更换一次内导管，防止管口下形成痰痂阻塞气道。,医,41,P3.有再出血的危险,与血压过高有关 1、绝对卧床休息4-6W，保
16、持情绪稳定 2、遵医嘱按时给予脱水剂和利尿剂3、减少探视，保持病室安静4、指导低盐低脂易消化饮食，多食蔬菜水果，保持二便通畅，勿用力解大便，必要时使用开塞露5、注意神志、瞳孔、P、R变化，发现异常及时报告医生,医,42,P4.有便秘的可能,1、排便期间提供安全而隐蔽的环境及充裕的时间 2、多食含纤维素丰富的饮食，必要时用开塞露塞肛 3、观察病人排便形态恢复的情况。 4、进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。,与饮食形态和排便习惯的改变有关。,医,43,P5.生活自理能力缺陷,1、向家属解释绝对卧床的原因及重要性 2、急性期专人陪护，协助做好自理 3、指导肢体功能锻炼 4、翻身时避免推、拖、拉等动作，以免褥疮部位处皮肤脱落，引起感染 5.避免局部皮肤和组织长期受压，可用气圈、气垫或带孔的海绵垫垫起。需长时间保持特定体位患者要按时按摩受压部位，一般1h2h一次，必要时半小时按摩一次。保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥，减少外源性感染的机会。,
