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特困人员救助供养申请书特困人员救助供养申请书乡镇人民政府（街道办事处）：本人 ，家住 ，因无劳动能力无生活来源无法定赡养抚养抚养人或法定义务人无履行义务能力，特申请特困人员救助供养。现将家庭成员、家庭收入、家庭财产等相关情况申报如下：1、家庭人员和收入家庭人员和收入：姓名与申请人关系性别年龄从事职业及单 位月收入 （元）联系电话说明：与申请人关系主要填写申请人、配偶、子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、外租父母。2 2、申请供养形式：申请供养形式：1.集中供养 2.分散供养3 3、家庭现有财产：家庭现有财产：1. 住房间，产权人： 地址： 房屋结构：砖混砖木土木其他： 2. 主要生活用品： 3. 银行存款（含证券、债券） 元4. 其他财产: 承诺：1.本人所提供的家庭基本情况和相关证明材料属实，并已签署社会救助个人 诚信告知书 社会救助个人诚信委托书 。如有虚假，对已冒领的救助供养金全部退 回，并缴纳 1-3 倍的罚款。 2.本人及共同生活家庭成员已授权并配合社会救助管理部门对本人级家庭成员的收 入、住房和财产等相关情况进行调查。申请人（代理人）：年 月 日
