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1、眼球损伤的法医学鉴定,正常眼底图,一、角膜损伤（corneal trauma） （一）角膜擦伤（abrasion） 1、临床表现 表浅 疼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛； 伤及基质层 并发感染、溃疡； 后弹力层破裂 房水进入 角膜混浊。 2、损伤程度：轻微伤 重伤 。,（二）角膜挫伤（contusion of cornea）1、临床表现：疼痛、畏光、流泪，睫状充血，视力下降2、法医学鉴定：1）鉴定时机：如可能构成轻伤或重伤时，需观察2-3月左右以确认之；2）预后及损伤程度：决定于程度（云翳、斑翳、白斑、粘连性白斑）、部位（瞳孔区、非瞳孔区） 单纯性角膜挫伤、上皮水肿轻微伤； 角膜云翳和斑翳、非瞳孔区
2、轻微伤； 角膜斑翳、瞳孔区轻微伤或轻伤；白斑、粘连性白斑轻伤或重伤;,角膜层间破裂（多发生于角膜后层）角膜水肿混浊部分内皮修复后水肿、混浊消失轻微伤或轻伤；基质层甚至全层破裂房水进入角膜永久性混浊轻伤或重伤；全层破裂虹膜嵌顿前房变浅或消失继发性青光眼轻伤或重伤。,角膜白斑,二、巩膜破裂伤（rupture of scleral）,1、好发部位：鼻上方角膜缘2、临床表现：视力严重下降；眼内容脱出、低眼压；前房、玻璃体积血；如合并严重的睫状体损伤，常需摘除眼球。3、法医学鉴定：1）鉴定时机：治疗并观察至少1月后进行（病情稳定）；2）预后及损伤程度：可导致交感性眼炎、眼球萎缩等；如巩膜伤口向后延伸至直
3、肌附着点时，只有60%的患者术后视力为眼前手动，至附着点后降为28%，伤口至赤道部时则降为4%。轻伤或重伤。,三、虹膜睫状体挫伤（contusion on iris and ciliary body）,（一）外伤性前房积血（traumatic hyphema）系外伤后虹膜或睫状体血管破裂，出血流入前房所致。发生率25%81.1%。,类型,前房出血占前房的比例,少量 没有血液沉积层，只有循环血液 级 0.4 轻微伤或轻伤； 大量 继发青光眼 （发生率约7%） 轻伤或重伤； 角膜血染（发生率约5%） 轻伤重伤（中心区盘状混浊）；（红色黄褐色或带绿色调的赤紫色绿黄色） 眼前段损害（房角后退） 6%1
4、0%发生房角后退性青光眼 轻伤或重伤； 并发慢性感染 虹膜前、后粘连，瞳孔闭锁等多重伤。,前房积血、角膜血染,（二）外伤性扩瞳症（traumatic mydriasis）为瞳孔括约肌、睫状肌或支配N麻痹所致； 1）临床表现：首先为瞳孔缩小、调节痉挛（极短），随即瞳孔散大；2）法医学鉴定： （1）鉴定时机：明确存在瞳孔散大即可鉴定； （2）预后：除少数单纯性虹膜轻度挫伤、早期应用缩瞳剂可恢复外，多为顽固性、永久性损伤；视力多在正常范围远期损害：视网膜损伤 （3）损伤程度：轻伤,（三）虹膜括约肌撕裂（sphincter laceration）1）临床表现：较轻时：双瞳不等大，光反射存在；较重时：瞳
5、孔散大，视力下降；瞳孔“泪滴样（tear drop）”变形或更严重的阶段性变形。2）法医学鉴定： （1）鉴定时机：确诊后即可鉴定； （2）预后及损伤程度：较小的裂伤可不处理，有时为轻微伤；较大时则需手术治疗，术后预后尚好，为轻伤。,瞳孔括约肌撕裂,（四）虹膜根部离断 1、概念：是指虹膜根部与睫状体连接处脱离；好发于眼外侧部。 2、临床表现： 前房积血，复视，视力下降 ； 局部离断“D”形瞳孔； 全部离断外伤性无虹膜,虹膜根部离断,外伤性无虹膜,3、法医学鉴定： 鉴定时机： 一般应在治疗后行法医学鉴定；不构成重伤者，伤后即可鉴定； 预后及损伤程度：较小的裂伤且没有明显症状时可不处理，如有单眼复视
6、等症状则需缝合虹膜根部；外伤性无虹膜者视力多丧失，有些可有一定视力，但均畏光明显，可佩戴美容性角膜接触镜。轻伤或重伤。,（五）外伤性虹膜睫状体炎 1、机制虹膜睫状体损伤 释放组织胺 血管通透性增高 血管扩张、炎症反应 血清蛋白渗出。 2、临床表现 视力下降、畏光、流泪；睫状充血、瞳孔缩小； 裂隙灯下前房闪辉阳性（Tyn），有角膜后沉淀物（Kp）； 前房角镜检查 反复发作虹膜后粘连、前房角粘连、瞳孔膜闭。,房水闪辉阳性,角膜后沉淀物 （Kp）示意图左侧粉尘状kp右侧羊脂状kp另有色素性kp、玻璃样kp,几个概念瞳孔膜闭（occlusion of pupil）：指大量纤维素性渗出物成膜状覆盖于瞳孔
7、区，导致视力下降。此膜以后逐渐机化形成白膜，称之为假性白内障。虹膜后粘连（posterior synechiae of the iris）：前房内炎性渗出物使瞳孔缘的虹膜色素上皮向后粘连于晶体前囊，称之。可形成“梅花瞳”，为虹膜睫状体炎的永久性标志。若瞳孔缘全部与晶体表面牢固粘连，则称为瞳孔闭锁 （seclusion of pupil）。,虹膜后粘连,前房角粘连,瞳孔膜闭,瞳孔闭锁,3、法医学鉴定1）鉴定时机：病情稳定后；2）预后：多数经激素治疗后预后可，少数出现严重并发症或后遗症。3）损伤程度：轻微伤轻伤重伤。4、外伤性与原发性鉴别,外伤性 原发性 临床表现 无明显区别外 伤 史 明确 无
8、特 点 无反复发作史 免疫性疾病有自限性，反复发作,四、晶状体损伤,（一）伏氏环（vossius king）亦称晶体环状浑浊、晶体表面色素环。系眼部受钝力打击后虹膜瞳孔缘的色素印在晶体上形成。多自行消失，不影响视力轻微伤。,伏 氏 环,（二）外伤性白内障（traumatic cataract）晶状体浑浊使视力下降至0.7以下1、穿孔性白内障（penetrating cataract）概念：穿孔伤后晶状体囊膜破裂，房水进入晶状体囊内，引起晶状体纤维肿胀、分解和浑浊，称之。 临床表现：视力下降迅速、严重膜样白内障：晶状体皮质吸收不完全，残留于囊内，称之。后发白内障：晶状体囊膜下上皮细胞增生形成的白
9、内障。,2、挫伤性白内障（contusive cataract）1）晶状体囊膜不破裂的挫伤性白内障：概念：钝力通过房水传导或由玻璃体的反作用力致晶状体震荡伤所形成的白内障。临床表现：发生于伤后2天2周；典型表现为皮质的羽毛状浑浊；挫伤重者可发展成全白内障；继发青光眼、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎；注意挫伤性迟发性白内障诊断。,前进,2）晶状体囊膜破裂的挫伤性白内障： 概念：在钝力作用下，晶状体悬韧带附着处受压，晶状体囊膜破裂，房水进入致皮质浑浊，称之。 表现：与穿孔性白内障相似,3、法医学鉴定： 鉴定时机：单纯性白内障，需待人工晶体置换术后鉴定；如合并眼底等其他眼部重要结构损伤，失去手术机会，可待病
10、情稳定后进行鉴定；迟发性白内障有时从技术上难以认定，需结合案情、病史及调查结果（不能勉强） 预后：单纯性白内障术后视力恢复尚可，据统计65%可达0.5以上；如合并其他损伤，预后与损伤部位、程度有关 损伤程度：轻伤或重伤,挫伤性白内障,返回,4、外伤性与病理性白内障鉴别：外伤性白内障特点： 有明确的眼部或邻近部位外伤史； 伤后视力较伤前有明显下降，可伴复视； 年龄较轻，眼其他结构无明显病变； 多起始于一固定部位； 多发生于皮质，少见于髓核； 发生于囊膜者少，可见囊膜破裂外卷或内褶。 并发性白内障：指由于晶状体周围组织炎症或其他病 变，导致晶状体囊膜下混浊发生的白内障。多表现为 后囊囊膜下一层颗粒
11、状灰黄色混浊，少许水泡呈水浮 石状，并有多彩结晶。,（三）晶状体脱位（lens luxation） 1、全脱位 1）临床表现： 前脱位：脱入前房； 后脱位：脱入玻璃体； 外脱位：合并巩膜破裂，脱入结膜下或眼球 筋膜腔； 晶体脱失：同时有结膜破裂，晶体脱出眼球。以后脱位最多见,2）法医学鉴定：鉴定时机：治疗且病情稳定后进行；预后：阻塞瞳孔堵塞房角眼压急速增高爆发青光眼前脱位晶状体接触虹膜伴发顽固性虹膜睫状体炎后脱位：外伤性白内障、晶状体破坏吸收而继发晶状体过敏性葡萄膜炎、并发重度虹膜睫状体炎、继发性青光眼、视网膜脱离外脱位和脱失：对视力影响明显损伤程度：主要依据视力损害的程度确定损伤程度，轻伤或
12、重伤。注意与一些先天性疾患相鉴别,晶状体前脱位,晶状体后脱位,2、晶体半脱位：悬韧带部分撕裂或松驰所致1）临床表现：近视力下降明显，伴有散光 ；前房深浅不一，且有虹膜震颤；单眼复试； 有时发生白内障、青光眼或虹膜睫状体炎。2）法医学鉴定：鉴定时机：单纯半脱位、无明显症状，即可鉴定；有并发症，需治疗且病情稳定后进行；损伤程度：轻伤多见。,晶状体半脱位,五、玻璃体积血（vitreous hemorrhage）,1、概述：是指视网膜、睫状体或脉络膜血管破裂，出血流入玻璃体。裂隙灯下可见飘动的红细胞，3-6天后多数红细胞溶解，而后被吞噬细胞吞噬。一般出血吸收时间为1-24个月，出血少则易吸收，后部出血
13、因接近血管较易吸收。,玻璃体积血（眼底窥不进，早期为鲜红色， 二周后为棕黄色）,2、法医学鉴定： 1）鉴定时机：治疗和病情稳定后； 2）预后及损伤程度； 出血少 全部或大部吸收 轻微伤或轻伤； 出血量大 吸收差或未及时治疗 机化 形 成浓密的凝血块或膜状混浊体 多重伤； 恶性循环： 出血 机化 再出血 再机化 瞳孔膜闭重伤 并发外伤性PVR、继发青光眼、网脱等多重伤,六、脉络膜损伤,（一）脉络膜出血（choroid hemorrhage）1、概念：系眼球挫伤后，由于外力传导至后极部，造成脉络膜血管破裂而引起出血。常伴有脉络膜破裂。2、法医学鉴定：1）鉴定时机：病情稳定后进行；2）预后及损伤程度
14、：层间少量出血预后较好多轻微伤或轻伤；,出血量较多时导致脉络膜脱离预后可多属轻伤；脉络膜脱离：指脉络膜与巩膜分离，一般数日后可自行消失。 量大时血液进入网膜下网膜破裂出血进入玻璃体、或损伤黄斑轻伤或重伤。 晚期（伤后六个月）脉络膜出血多因视网膜下新生血管膜形成所致预后不佳多重伤。,脉络膜出血,脉络膜出血眼底荧光 血管造影（遮蔽荧光）,（二）脉络膜破裂（choroid rupture） 1、概述：好发部位：后极部； 2、临床表现：多呈弧形或新月形，凹面对视盘；早期呈棕黄色条纹，并可见暗红色出血；出血吸受后检见白色疤痕；眼底荧光血管造影为高荧光（荧光渗漏）。,3、法医学鉴定：（1）鉴定时机：病情稳定后进行；（2）预后及损伤程度： 直接累及黄斑 严重影响视力 重伤； 破裂位于视盘颞侧 约1/2穿过黄斑并常常产生新生血管 对视力影响重 多属重伤； 位于视盘鼻侧 预后较好 多属轻伤。,
