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1、循证医学,Evidence-based medicine is the practice of making medical decisions through the judi-cious identification, evaluation, and app-lication of the most relevant information .循证医学是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来作出医学决策的实践活动。,临床决策,个人临床经验,病人治疗,专业知识,小范围的临床研究,前瞻性、多中心、随机、 对照临床试验(PRCT),
2、科学的证据 有普遍意义 的临床资料,个体化!,可靠?,正确?,循证医学证据的分析与评价,河北医科大学第三医院心血管科 肖文良,循证医学证据分析应用实例,以急性心肌梗死患者入院后采取何种检查和治疗方案进行循证实践的过程为例，介绍循证医学证据的分析与评价过程。,一.诊断性试验方法的分析与评价,什么是冠心病?,什么是急性心肌梗死?,病历摘要,患者，男性，43岁。主因持续性胸痛伴大汗30min来诊。 A型性格，嗜烟酒，高血压5年，血压最高180/100mmHg。 T 36，P 40bpm，R 20bpm，BP 80/50 mmHg，面色苍白，四肢湿冷，心律规则，心音低钝。,初步诊断（验前概率）,心绞痛
3、？ 心肌梗死？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ ,基本概念,验前概率医生根据症状、体征等估计该患者可能患病的概率。,疾病诊断的基本依据,病 因 临床表现（症状、体征） 特殊检查（化验、病理、影像检查）,特殊检查（诊断性试验）,指对疾病进行诊断的实验方法 包括所有获取临床信息的方法如实验室、病理、影像诊断等。,心肌梗死的诊断性试验,心电图（ECG） 心肌坏死标志物（CK-MB，TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG） ,诊断性试验的评价标准 (Jaeschke 1994),真实性1.是否用盲法作过独立的对比研究？2.该诊断性试验是否包括了适当的病谱？3.诊断
4、性试验的检测结果是否会影响到参考标准的应用？4.如将该试验应用于另一组病例是否也具有同样的真实性？ 重要性5.有无诊断和鉴别诊断价值？6.敏感性和特异性如何？ 实用性7.该实验是否能在本单位开展？8.应用该实验能否有效提高验前概率？9.应用该实验结果是否有助于我们的临床决策？,心肌梗死的诊断性试验,心肌梗死的诊断性试验,心肌梗死的诊断性试验,基本概念,金标准国际或国内公认的标准，也是目前临床医师公认的诊断疾病最可靠的方法，又称“标准诊断” 。,诊断性试验,多排螺旋CT（MSCT）,诊断试验敏感性和特异性测定,基本概念,敏感度（Se）即实际有病而按该诊断性试验被正确判断为有病的百分比，又称真阳性
5、率。 特异度（Sp）即实际无病而按该诊断性试验被正确判断为无病的百分比，又称真阴性率。 阳性预测值(PPV) 指诊断性试验阳性者不患目标疾病的可能性。 阴性预测值(NPV) 指诊断性试验阴性者患目标疾病的可能性。,诊断试验“四格表法”,敏感度(Se)=a/(a+c) 特异度(Sp)=d/(b+d) 阳性预测值(PPV)=b/(a+b) 阴性预测值(NPV)=c/(c+d),MSCT,Diagnostic accuracy to detect different degree of coronary arteries stenosisSe(%) Sp(%) PPV(%) NPV(%) ACC(%
6、) 正 常( 25%) 95.6 93.8 90.5 98.8 98.3 轻度狭窄(25-50%) 84.3 91.2 86.7 92.6 90.6 中度狭窄(50-75%) 85.5 96.6 85.9 97.8 95.4 重度狭窄( 75%) 93.5 98.9 87.9 99.4 98.4 平 均 值 89.7 95.1 87.7 97.1 95.6,MSCT缺点,出结果慢。 对心律、心率有要求。 图像质量受影响因素多。,AMI的标准诊断,冠状动脉造影（CAG）,LAD95%,RCA95%,基本概念,组合性诊断标准多项诊断性试验组合，弥补单一方法敏感性或特异性不足的缺点。,诊断性试验,心
7、电图（ECG） 心肌坏死标志物（TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG）,诊断性试验,心电图（ECG） 心肌坏死标志物（TnI） 超声心动图（UCG） 冠状动脉CT （MSCT） 冠状动脉造影（CAG）,STEMI的心电图诊断,定 性 定 位 定范围,病历摘要,心电图窦性心律，心率40bpm，ST Avf抬高。,心肌标志物血中出现时间,心肌标志物血中出现时间,病历摘要,AMI诊断标准,3:2模式 缺血性胸痛 心电图演变 心肌坏死标志物阳性 1+1模式 cTnI/T阳性 +下列4项中的1项 缺血性胸痛 ST段抬高或压低 新出现病理性Q波 冠脉介入治疗术后
8、,AMI诊断标准,3:2模式 缺血性胸痛 心电图演变 心肌坏死标志物阳性 1+1模式 cTnI/T阳性 +下列4项中的1项 缺血性胸痛 ST段抬高或压低 新出现病理性Q波 冠脉介入治疗术后,初步诊断,心绞痛？ 心肌梗死？ 主动脉夹层？ 肺动脉栓塞？ ,病历摘要,临床诊断1 冠状动脉性心脏病急性下壁心肌梗死（STEMI）心功能级(Killip)2 高血压病三级,课间休息,二.循证医学证据的分析与评价,提出问题,根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题。,提出问题的重要性,循证医学第一步 医学发展的需要 临床工作的需要 临床科研的需要,找准临床问题的条件,强烈的责任心 丰富医学知识 扎实的基本功
9、逻辑思维能力,提出临床问题的范围,病 因 诊 断 治 疗 预 后,提出问题的模式,PICO格式 P（Patients）-即特定的患病人群。 I （Interventions）-即干预措施。 C（Comparisons）-即对照措施。 O（Outcomes）-即结局。,结合病例提出问题,1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好? 2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？,循证医学的证据资源,教科书 专 著 专 家 指 南 数据库,1.指南（Guideline）,依据最新临床证据，结合专家意见，由专业协会发布的临床行为规范，指导医生根据特定的临床问题采取恰当的处理方法。,指南制定的必要性,临
10、床实践的极大差异 医疗费用的快速上涨 医疗措施的使用不当,指南的作用,规范医疗行为 节约医疗资源 提高治疗效果 医疗保险凭证 自我保护依据,造成指南不可靠的原因,实验误差； 对照组变异； 统计方法偏倚； 方法上的欠缺； 证据可靠性差； 结果片面分析； 糟糕的系统性回顾（Bad systematic review）； 未能披露利益冲突； 投票小组不能代表全部专家； ,科研论文不端行为,样本扩大； 数据造假； 抄袭拼凑； 他人代笔； 药厂资助； ,中国学术“双十”震撼世界,2008年中国SCI论文数首次突破10万篇，位列世界第二，仅次于美国，占全球的10%。 2006-2010年全球1000篇学术
11、稿被撤，中国占10%。,指南的评价原则,真实性： 1.是否全面系统地收集了所有最新的有关证据？ 2.是否对每一条推荐意见标注了证据级别和文献出处？ 适用性： （1）指南涉及疾病是否在本地发病率太低？ （2）病人和社区对于干预措施的看法是否与指南相符？ （3）应用指南的花费和社区资源是否匹配？ （4）地域、传统、权威、法律或行为障碍是否太大？,临床指南的“指南”,2011年3月23日，美国国家医学研究所（Institute Of Medicine,IOM）推出了临床指南的标准临床指南的指南（Guiding the Guidelines），提出了21个关于荟萃分析的标准和8个关于指南的标准。,指南
12、的应用原则,个体化原则 适用性原则 时效性原则 后效评价原则,2.数据库,数据库（Database）是按照数据结构来组织、存储和管理数据的仓库。 数据库有很多种类型，从最简单的存储有各种数据的表格到能够进行海量数据存储的大型数据库系统都在各个方面得到了广泛的应用。,结合病例提出问题,1.该患者采用溶栓或介入治疗哪种方法预后好? 2.该患者是否需要利多卡因预防室性心律失常？,证据检索,1.检索资源 资料库包括：Cochrane图书馆、ACP Journal Club、PubMed、临床实践指南库、中国生物医学文献数据库等。 2.关键词和检索策略 关键词：急性心肌梗死（acute myocardi
13、al infarction）PCI术（percutaneous coronary intervention）溶栓治疗（thrombolysis therapy）利多卡因（lidocarine therapy）,证据检索,3.检索结果AMI溶栓治疗与PCI治疗对比的相关文献共检索到5篇相关指南、1篇系统评价、2篇Meta分析和8篇RCT；利多卡因预防AMI室性心律失常相关文献共检索到相关指南3篇、Meta分析3篇、RCT 2篇。,证据评价的基本要素,真实性（随机、盲法、基线水平、随访时间、统计、结果、结论、引申、偏倚） 重要性（正效性、负效性、正负效强度） 适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）
14、科学性 先进性,证据评价,1. 溶栓治疗还是PCI的问题RCT研究大量RCT已证实：早期、快速、充分、持久、有效开通梗死相关动脉（IRA），能挽救更多的濒死心肌，成为改善AMI患者生存率和远期预后的关键。再灌注治疗方法有三种：PCI、溶栓和急诊CABG，后一种方法开展不多，前两种各有其优缺点，何种方法更佳，决定于开通IRA速度和危险性。,证据评价,Meta分析Keeley等对23个随机对照试验进行Meta分析，比较了直接PCI与溶栓治疗AMI的效果。结果显示直接PCI在降低短期死亡、再梗死、脑卒中联合终点方面均优于溶栓治疗，独立于不同的溶栓剂和是否转院行PCI术。在长期随访中也显示：直接PCI
15、术治疗AMI仍然优于溶栓治疗。结论是直接PCI术治疗AMI优于溶栓治疗。,证据评价,指南意见ACC/AHA（2011）、ESC（2011）、中国PCI指南（2010）等，均提出了AMI治疗的再灌注策略时间就是心肌（Time is muscle），条件允许首选PCI！,证据评价,步骤1：评估时间和危险性。根据：发病时间；危险分层；溶栓风险； 转运至熟练PCI导管室所需时间。 步骤2：决定首选溶栓还是PCI术。发病3 h内，PCI或PCI均可，取决于速度。高危溶栓禁忌就诊较晚(3-12h)，首选PCI。,证据评价,患者发病30min。 本院具备PCI条件。 有熟练进行PCI人员。 患者经济条件比较好。 家属积极要求介入治疗。,实施决策（一）,经过资料检索、整理、分析，结合该患者的具体病情，以及医院条件和技术水平，并考虑患者的经济条件以及家属的意见后，决定采用直接PCI术。,
