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1、急性肾损伤的临床研究亟需解决的问题,侯凡凡 南方医科大学南方医院肾科 广东省肾脏病研究所,急性肾损伤(AKI)是一种复杂的危重症,AKI的原发病因和危险因素各异 临床表现可从轻度血清肌酐升高直至急性肾衰竭 AKI影响危重症的预后，增加死亡率 AKI存在发展至慢性肾脏病的风险,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,AKI临床研究存在的问题：诊断标准,尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床研究仍存在诸多争议和混淆，缺乏共识 已报告的发生率（0.140）和死亡率（783）变异很大 造成差异的原因与AKI的诊断标准不统一以及缺乏对AKI严重程度的
2、分层研究有关,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426,中国AKI的发生率和死亡率,2008-2012年中国内地在SCI收录期刊发表有关AKI的临床研究文章共 51 篇,AKI的RIFLE诊断标准,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,2004年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定 按急性肾损伤的程度分层进行分类危险（Risk）损伤（Injury）衰竭（Failure） 肾功能丧失（Loss of kidney function）终末期肾脏病（E
3、nd-stage kidney disease）,AKI的RIFLE分类标准,Bellomo R, et al. Crit Care, 2004；8：R204,RIFLE标准的临床应用,2004.82007.6共发表24项研究用RIFLE诊断AKI 共71,000患者，包括ICU人群、脓毒血症、心脏手术后、肝移植、腹主动脉手术，一般人群、儿科ICU 其中13项研究有按RIFLE分类的患者死亡率资料,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 7
4、3: 538,Injury与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性增加,Rocci Z, et al. Kidney Int 2008, 73: 538,3945例交通伤急性肾损伤的预后分析,Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,RIFLE预示急性心衰并发AKI的预后,急性失代偿性心衰，n=1,00
5、5；AKI根据RIFLE诊断,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,AKI程度是预示急性心衰并发AKI患者死亡率的危险因素,全因死亡的危险因素：多因素logistic回归分析,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,有资料报告，既便很小（0.3mg/dl）幅度的血清肌酐值增高也会影响预后 为了增加诊断敏感性，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,修订的RIFLE标准AKIN（2
6、007）,突发（48小时内）的肾功能减退 以血清肌酐绝对值增加0.3mg/dl (26.4mol/L) 或较基线增加50以上或尿量减少(0.5ml/kg/h6h),Mehta RL, et al. Crit Care 2007； 11：R31,急性肾损伤的诊断标准,AKI的诊断：RIFLE和AKIN的比较,ANZICS资料库（57个ICU），120,123例危重病人，比较两种标准对死亡率的预示作用 两种标准诊断的急性肾损伤发生率有1的差异，AKIN较RIFLE高1 两种标准诊断对死亡率的预示作用无显著差异,Bagshaw SM, et al. NDT 2008；23：1569,AKI的诊断-K
7、DIGO（2012）,48h内血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），或 在发病前7天血清肌酐值较基线增高1.5倍，或 尿量0.5ml/kg/h，持续6小时,Kidney Int, 2012, 2: 19,急性肾损伤的诊断标准,AKI的分期-KDIGO（2012）,Kidney Int, 2012, 2: 19,三种标准的比较：AKI发生率,Paper in press,AKI的诊断：需进一步研究的问题,用肌酐标准和用尿量标准是否存在差异？ 尿量受利尿剂影响 无导尿管的患者尿量记录不准确 尿量标准可能过于敏感 AKI不同阶段是否有不同的标志物？ AKI不同阶段是否应该用不同干预?
8、,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,人群老龄化，共同危险因素增加，慢性肾脏病的发病率增加（我国11%-13%） 特定人群（如老年人、糖尿病患者、心力衰竭患者）慢性肾脏病基础上的急性肾损伤（ACKI）发生率增加 AKI与ACKI对预后的影响可能不同 目前缺乏共识的ACKI诊断标准,Adams KF, et al. Am Heart J 2005, 149:209,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,20032010年住院的急性失代偿性心力衰竭资料库，回顾性队列研究 1,230例因急性失代偿性心衰住院的患者中，1,005例有住院前eGFR 患者平均年龄60.65岁，36.6%
9、合并糖尿病 根据患者的index eGFR（入院前6个月的平均eGFR）将其分为有或无慢性肾脏病两组,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,AKI标准诊断：依据RIFLE，以血清肌酐值作为评定标准（升高50%以上） ACKI诊断标准：,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,危险（ Risk ）：GFR下降index eGFR的25%，血清肌酐350mol/L 损伤（Injury）：GFR下降inde
10、x eGFR的50%，血清肌酐350mol/L 衰竭（Failure）：血清肌酐增高至350mol/L,急性心衰患者的AKI和ACKI：发生率的比较,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,急性心衰患者的AKI和ACKI：对预后的影响,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,All cause mortality (%),全因死亡率随RIFLE分级增加,AKI全因死亡率较ACKI更高,早期诊断急性肾损伤的生物标志物,Yang XB, Hou FF,
11、 et al. Paper in preparation,非糖尿病急性心衰合并AKI,糖尿病急性心衰合并AKI,Cut-off point 55.3ug/g,Cut-off point 83.2ug/g,AKI临床研究存在的问题：亚组人群的诊断标准,ACKI的诊断标准应如何制定？ 如何对ACKI人群进行病情严重性的分层？ADQI将血清肌酐值 350mol/L的患者划归衰竭（failure）组，但未对血清肌酐升高 350mol/L的患者进行分层按照RIFLE标准对ACKI患者进行分层可能漏掉很多高危患者，因为ACKI要达到RIFLE的分层标准需要更明显的血清肌酐增高 研究早期诊断急性肾损伤的生物
12、标志物可能需要比较在不同亚组人群中的价值,AKI临床研究存在的问题：预后判断,多数研究关注AKI对危重症人群死亡率、住院天数、重复住院率的影响 很少有研究提供AKI患者肾脏预后的资料 已有资料表明，部分AKI患者可能发展成为慢性肾脏病、甚至慢性肾衰竭,创伤后急性肾损伤,33,376例创伤病人，急性肾损伤（血清肌酐值2mg/dl）发生率1%，死亡率38% 20%急性肾损伤需要透析治疗 仅56%出院时肾功能完全恢复正常,Brown CVR, et al. J Am Coll Surg, 2008；206：426,3945例交通伤急性肾损伤的肾脏预后分析,Yuan F，Hou FF, et al.
13、Clin Nephrol 2009：71：669,12%遗留有慢性肾功能损伤（90天）,交通伤合并急性肾损伤的危险因素分析,Yuan F，Hou FF, et al. Clin Nephrol 2009：71：669,急性心肾综合征出院时肾功能恢复情况,Zhou QG, Hou FF, et al. BMC Nephrol, epub ahead of print,AKI临床研究存在的问题：预后判断,研究不同危重症人群发生AKI的危险因素 需要在不同危重症人群进行更大样本的长期随访，研究AKI后续进展至慢性肾脏病的发生率和危险因素 进一步研究对具有高度进展至慢性肾脏病风险的AKI的早期诊断（生物标志物）和干预,小 结,急性肾损伤增加危重症患者的死亡率和致残率，是危重症患者的严重并发症 尽管对AKI发病机制的研究有不少进展，AKI的临床防治仍存在诸多争议 目前制定的AKI诊断标准对各种AKI进行分层诊断，能够有效预示死亡和肾脏预后 需要进一步研究ACKI的诊断和分层标准；比较不同亚组人群急性肾损伤生物标志物的价值；识别具有进展至CKD风险的高危AKI人群 需要了解我国AKI的发生率、发病特点和当前临床实践模式对预后的影响,谢谢,
