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1、高尿酸血症与痛风的防治,石景山区中医医院 刘淑敏2016年4月12日,目录,高尿酸血症的流行病学特点 高尿酸血症的危害 高尿酸血症的诊断与治疗 痛风的诊断与治疗,高尿酸血症（HUA）的流行病学特点,逐年增高趋势 男性多于女性 南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高 随着年龄增长发病率增高 患病人群呈现年轻化的趋势,高尿酸血症（HUA）的危害,HUA是代谢综合征（MS）的独立危险因素 HUA是2型糖尿病发生发展的独立危险因素 HUA是高血压发病的独立危险因素 HUA是预测心血管事件发生的独立危险因素 HUA可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加发生肾功能衰竭的风险 HUA是
2、痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因,高尿酸血症的诊断与治疗,HUA的诊断定义 HUA的病因及发病机制 HUA的分型 HUA的治疗,HUA的诊断定义,正常嘌呤饮食状态下 非同日2次 空腹血尿酸水平： 男性420molL 女性360molL,尿酸代谢,尿酸是嘌呤代谢的最终产物体内尿酸的来源外源性(1/3)：食物中的核甘酸的分解内源性(2/3)：内源性嘌呤合成核酸分解产生,尿酸的排泄肠道：20%-25%细胞内分解：2%肾脏：最主要，肾小球滤过的尿酸98% 被肾小管重吸收，尿酸的排泄主要靠肾小管的再分泌,尿酸的生理作用 清除氧自由基和其他活性自由基 保护肝肺和血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化 延
3、迟免疫淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体免疫力 房水高尿酸水平可能保护视网膜,HUA的病因及发病机制,原发性高尿酸血症 多基因遗传缺陷所致肾小管尿酸分泌功能障碍，尿酸排泄减少。 嘌呤代谢酶缺陷，如： 磷酸核糖焦磷酸合酶（PRS）活性增加 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶（HGPRT）缺陷 腺嘌呤磷酸核糖转移酶（APRT）缺陷 以上三者为X伴性连锁遗传 黄嘌呤氧化酶活性增加（多基因遗传） 继发性高尿酸血症 遗传性疾病：I型糖原累积病，Lesch-Nyhan综合征 某些血液病：白血病，多发性骨髓瘤，淋巴瘤，恶性肿瘤放化疗后（尿酸生成过高） 慢性肾病（肾小管分泌尿酸减少） 药物：呋塞米，利尿酸，吡嗪酰胺
4、，阿司匹林等（抑制排泄）,HUA的分型,尿酸排泄不良型： 尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率6.2mlmin。 或Cua/Ccr比值10 混合型： 尿酸排泄0.51mgkg-1h-1，尿酸清除率360molL (女性)。,HUA的治疗,生活方式指导 适当碱化尿液 治疗与血尿酸升高相关的疾病 降尿酸药物治疗,HUA的治疗-生活方式指导,健康饮食：低嘌呤食物为主多饮水，戒烟限酒 每日饮水量保证尿量在1 500mld以上，最好2000mld。 提倡戒烟 禁啤酒和白酒，如饮红酒宜适量。 坚持运动，控制体重 每日中等强度运动30min以上 肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围,HUA的治疗-
5、适当碱化尿液,尿pH控制在6.26.9，注意监测尿pH 常用药物 口服碳酸氢钠（小苏打）：1g，tid。 乙酰唑胺：晨尿酸性时加用，250mg qn，增加尿酸溶解度，避免结石形成。 枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液：1030ml tid。监测血钾浓度，避免高钾血症。 枸橼酸氢钾钠颗粒：该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者，或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调(碱代谢)或慢性泌尿道尿素分解菌感染。,HUA的治疗,积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素，积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯
6、沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议可按患者病情适当选用。,HUA的治疗-降尿酸药物治疗,抑制尿酸合成的药物（黄嘌呤氧化酶抑制剂xanthine oxidase inhibitors，XOI） 别嘌呤醇 非布司他 增加尿酸排泄的药物 苯溴马隆 丙磺舒 联合治疗 降尿酸药应持续使用,内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,痛风（Gout）的诊断与治疗,痛风的定义 痛风的病因及发病机制 痛风的病理特点 痛风的临床表现 痛风的诊断与鉴别诊断 痛风的治疗,痛风的定义,痛风是嘌呤代谢障碍所致的一组异质性慢性代谢性疾病，其临床特点为高尿酸血症，反复发作的痛风性急
7、性关节炎，间质性肾炎及痛风石形成。严重者伴关节畸形或尿酸性尿路结石。 HUA不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。,痛风的病因及发病机制,血尿酸升高（见前述，原发性痛风占90%） 尿酸盐结晶沉淀 活化补体，中性粒细胞及巨噬细胞聚集 炎症介质释放 溶酶体酶释放 滑膜细胞和软骨细胞释放胶原酶等溶酶体酶,病理和病理生理,痛风性关节炎由尿酸盐结晶沉积于关节腔而引起。关节组织血供相对较少，温度较低，关节周围的基质有较多的粘多糖，pH低，较其他组织更易使尿酸盐沉积，故痛风性关节炎多见,血尿酸 尿酸盐结晶在关节腔内的沉积 白细胞吞噬尿酸盐结晶细胞内的溶酶体等破坏 释放蛋白水解酶，激
8、肽组胺和趋化因子 炎症细胞释放IL-1，IL-6，TNF局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集急性关节炎,痛风石血尿酸水平增高，导致尿酸以结晶形式沉积于结缔组织，周围有大量的单核细胞和巨核细胞浸润，形成肉芽肿。,痛风的肾脏病变 痛风性肾病为慢性间质性炎症，由于尿酸盐沉积于肾脏的髓质，锥体等部位，引起肾小管损害所致，肾小球损害较轻 急性梗阻性肾病短期大量的尿酸结晶沉积于集合管，肾盂，肾盏和输尿管内，引起尿路阻塞而发生的急性肾功能衰竭,尿酸性肾结石尿酸盐可在尿路中沉积形成尿路结石，其发生与血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有关,临床表现,本病可发生于任何年龄，高峰年龄为40岁左右 男性多见，女性只占5
9、%，且多为绝经后妇女 约50%有遗传史 多见于肥胖和脑力劳动者 在关节炎中，痛风性关节炎占5%,痛风可分为四个阶段 无症状期 急性期 间歇期 慢性期,无症状期只表现为高尿酸血症而无任何症状 由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风 高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关,急性关节炎期以春季较为常见，秋季较少 促发因素：85%的病人能有促发因素，如饮食过度，局部外伤，体力或脑力劳动过度，过度激动，感染，手术或药物 前驱症状：70%的病人有前驱症状，如局部不适感，头痛，失眠，易怒，疲劳，消化道症状，下肢静脉曲张，肾绞痛,关节炎： 第一次发作
10、多发生于凌晨突然发生 多在大足趾的蹠关节，也可发生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘关节 多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液 主要表现为关节的红，肿，痛，热 可有全身症状 持续1-20天，经治疗缓解或自我缓解 少数患者可遗留皮肤色素沉着，瘙痒和脱屑,间歇期两次发作之间的静止期 大多数患者反复发作，少数只发作一次 间隔时间为0.5-1年，少数长达5-10年 未用抗尿酸药物者，发作次数渐趋频繁,慢性期慢性关节炎 痛风石 肾脏病变,慢性关节炎反复发作者逐渐进展为慢性关节炎期 发作次数渐趋频繁，持续时间长，疼痛逐渐加剧，间歇缩短 受累关节逐渐增多 晚期关节僵硬，畸形，活动功能障碍
11、或丧失,痛风石 大小不一 出现于发病后3-42年，平均11年，小于5年少见 发生率与与血尿酸水平和持续时间相关 见于耳廓，手，足，肘，膝，眼睑，鼻唇沟等 发生时间短的，经治疗后可变小或消失，但时间长，质地硬者难消失 痛风石可溃烂，形成瘘管,肾脏病变（病程较长的痛风患者约1/3有肾损害）,痛风性肾病 尿酸性肾结石 急性肾衰,痛风性肾病 早期表现为间歇性蛋白尿，以后渐渐进展为持续性蛋白尿，肾脏浓缩功能受损，晚期出现慢性肾功能不全 少数病人关节炎症状不明显，而以痛风性肾病为主要表现,尿酸性肾石病 肾结石的发生率为6%-30%，其中70%为尿酸盐结石 痛风病人每年尿路结石发生率为1%，无症状的高尿酸血
12、症为0.1% 发生率与与血尿酸水平和尿尿酸排泄有关 40%病人尿路结石出现先于痛风发作 16%的结石是在用促尿酸排泄药物以后发生，结石的发生在用药早期,实验室检查尿常规 尿尿酸排泄量血常规 血尿酸血沉 肾功能酶活性检查 滑囊液检查痛风石活检,影像学检查X线检查早期为软组织肿胀表现，以后骨质不规则缺损，软骨破坏，关节面不规则，慢性期关节腔变窄，穿凿样骨质缺损,诊断 诊断要点 中年以上男性 第一跖趾关节关节炎的表现 泌尿系统结石史，痛风石 血尿酸升高 关节软骨下骨质穿凿样缺损 滑囊液检查有尿酸盐结晶 秋水仙碱的诊断性治疗有效,诊断标准1.血尿酸7mg（男性）或6mg（女性）2.痛风石3. 关节腔内
13、有尿酸盐结晶组织内有尿酸钠沉积4.有两次以上发作5.有典型的关节炎发作（突然起病，夜剧昼轻，局限于下肢远端）6.秋水仙碱治疗48小时有效以上有两项符合即可诊断,鉴别诊断类风湿性关节炎 创伤性关节炎 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎 假性痛风 银屑病关节炎 其他关节炎,痛风的治疗,尿酸控制目标300molL 急性炎症期的治疗 秋水仙碱 非甾体抗炎药 糖皮质激素（停药后易复发，秋水仙碱及NSAID无效或禁忌时使用） 其他药物（关节疼痛剧烈者可口服可待因30-60mg，或肌内注射哌替啶50-100mg）,痛风的治疗,秋水仙碱（急性发作的特效药） 口服：每小时0.5mg或每2小时1mg，至症状缓解或出现
14、腹泻等胃肠道反应或用至6mg症状未缓解停用 静脉注射：2mg+10ml生理盐水，不少于5分钟，病情需要每隔6小时予1mg（5-10倍容积生理盐水稀释），总量不超过4mg。 禁忌症：血白细胞减少 不良反应： 静脉注射液漏出血管外致组织坏死 骨髓抑制 肝细胞损害 秃发 精神抑郁 肌麻痹 呼吸抑制,痛风的治疗,非甾体抗炎药 吲哚美辛：50mg Qid，症状缓解后继续24-72h，减量至25mg bid-tid 选择性环氧化酶抑制剂（如尼美舒利） 新一代环氧化酶-2抑制剂艾托考昔（120mg qd）,内分泌学分会.高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识,别嘌呤醇,适应证： 急、慢性痛风，控制急性痛风发作时
15、，须同时应用秋水仙碱或其他消炎药，尤其是在治疗开始的几个月内 尿酸性肾病 反复发作性尿酸结石 预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用 不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。大约5患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”（死亡率20-25%，亚裔高发，建议有条件时在用药前先进行HLA-B*5801基因检测）。 注意事项：别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关。 用法用量：小剂量开始逐渐加量。 初始剂量50mg 每日2-3次。 23周
16、后每日200400mg，分23次服用； 严重痛风者每日可用至600mg。 维持量成人每次100200mg，每日23次。 肾功能下降时，如Ccr60mlmin，推荐剂量为50100mgd，Ccr15 mlmin禁用。 儿童用量：6岁以内每次50mg，每日13次；610岁，每次100mg，每日13次。,非布司他,适应证： 痛风患者高尿酸血症的长期治疗。 不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。 禁忌证：禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。 不良反应：主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。 注意事项： 在治疗初期，经常出现痛风发作频率增加。 为预防治疗初期的痛风发作，建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。 在治疗期间痛风发作，无需中止治疗。应根据具体情况进行相应治疗。 用法及用量： 口服推荐剂量为40mg或80mg，每日1次。 推荐起始剂量为40mg，每日1次。 如果2周后，血尿酸水平仍不低于6mgdl（约360molL），建议剂量增至80mg，每日 1次。 给药时，无需考虑食物和抗酸剂的影响。 轻、中度肾功能不全（Clcr3089mlmin）的患者无需调整剂量。,
