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1、,心血管急症的诊断和治疗,前言,定义：心血管急症是指原发性或继发于其它原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征的一类急症。 特点：发病急、进展快、诊断和处理不及时有效常危及生命，特别在继发于重症病基础上而使病情急转直下导致难于处理，甚至加速死亡,心血管疾病与我国人口死亡率,我国庞大的心血管疾病后备军,高血压 1.6亿 高脂血症 1.6亿 糖尿病 4000万 糖尿病前期 6000万 烟民及被动吸烟 12亿 超重或肥胖 2.6亿,心血管病的分类,一、病因分类：先天性心血管病（先心病）后天性心血管病（获得性） 二、病理解剖分类：心内膜病心肌疾病心包疾病大血管疾病各组织结构的先天畸形 三、病理
2、生理分类：心力衰竭、休克、冠状循环不全、心律失常、乳头肌功能不全、高动力循环状态、心脏压塞、其它。,心血管事件链,易感人体,靶器官组织损伤,危险因素,疾病进展,突发事件,功能衰竭,死亡,疾病（冠心病、 脑卒中等）,心血管疾病的五道防线,根据事件链，提出心血管疾病的五道防线：防发病、防事件、防后果、防复发、防心衰。 首要为一级预防，其余为二级预防。 大医医未病 临床医生的工作重点是二级预防和临床诊治，但不应局限于此。,心血管急症,心律失常心力衰竭急性冠脉综合征高血压危象,红河州三院ICU设置,华 山 论 剑,手中无剑，心中无剑 手中有剑，心中无剑 手中无剑，心中有剑 手中有剑，心中有剑,心律失常
3、,心律失常定义,心脏激动的频率和（或）节律发生异常；激动发源于窦房结以外的部位；激动传道的顺序、速度发生异常；,心律失常与血流动力学,影响明显 潜在影响 无明显影响阵发性室速 窦性心动过速 O房室传导阻滞 持续性室速 阵发性房速 O型房室传导阻滞 双向性室速 持续性房速 单源性房早 尖端扭转型室速 紊乱性房速 单源性室早 室扑 房扑 非阵发性交界性心动过速 室颤 房颤 非阵发性室性心动过速 O型AVB 多源室早 OAVB 成对室早联律型室早ROnT型室早,明显影响血流动力学心律失常的处理,短时间内可能致命 心电图判定 尽快使用有效抗心律失常药物 药物无效采取紧急直流电复律 人工心脏临时起搏术
4、尽快查找病因并采取针对性治疗 室性心动过速常用药物及方法,致命性心律失常的药物处理,药物 剂量 推注时间 重复给药时间 总量 维持量利多卡因 50-100mg 1-2min 5min 200mg/30min 1-4mg/min普罗帕酮 70mg 3-5min 10-15min 280-350mg 0.5-1mg/min胺碘酮 5-10mg/kg 10min 2-3次/24h 800-1200mg 10mg/kg.d索他洛尔0.5-1mg/kg 10min 6h 480mg 10mg/h普鲁卡因酰胺100mg 3min 5min 1000mg 2mg/min,致命性心律失常处理,室颤与无脉性室速
5、：首选除颤，持续CPR360J（双向波200J）5个CPR气管插管静脉通路肾上腺素1mg3060s再除颤胺碘酮300mgiv追加iv（1.5mg/min静滴6h减量0.5mg/min）；或利多卡因1.5mg/kg iv12mg/min静滴、总量5min ？,心律失常的处理原则,强调寻找可以弃除或可纠正的病因； 根据血流动力学影响区分轻重缓急决定是否予药物（种类、剂量、给药途径）治疗； 是否需要电学（起搏、复律、除颤）治疗；,心脏骤停的常见6个H和4个T,Hypoviemia(低血容量)；Hypoxia(低氧血症)； Hydrogenion(酸中毒)； Hyper-/hypokaiemia(高钾
6、/低钾血症) ;Hypogiycemia(低血糖)； Hypothermia(低体温)。Toxins(中毒)；Tamponade（心脏压塞）； Tension pneumothoyax（张力性气胸）；Thrombosis of the coronary/pulmonary vasculature （冠状动脉或肺动脉栓塞）,急性心力衰竭,急性心力衰竭定义,由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足的临床综合症，包括心源性肺水肿及心源性休克。,引发急性心力衰竭的诱因,心脏病变 非心脏病变心包炎、先心病、冠心病、 急进型高血压病
7、急性心肌梗死、心肌炎、 高血压危象 心肌病、高血压性心脏病、 慢性严重贫血 心脏瓣膜病、肺心病、 甲亢 室间隔穿孔、 急性坏死性胰腺炎 急性乳头肌功能不全、 心脏术后 心脏介入性检查后、急性心包填塞,急性心力衰竭鉴别诊断,鉴别项目 心源性哮喘 支气 管哮喘起病年龄 中、老年人 儿童、青少年 病史 心脏（血管）病 哮喘复发、过敏史、家族 季节性 无 有 诱因 劳累、感染、心律失常 接触过敏原 体检 心脏病理体征、病理性S3 肺气肿、双肺布满哮鸣音湿啰音、双肺布满哮鸣音 X线 肺淤血 、心脏增大 正常、肺心病、肺气肿 心电图 多异常 多正常、肺型P波 治疗 洋地黄、利尿剂、吗啡 肾上腺皮质激素素血
8、管扩张剂、 氨茶碱,急性心力衰竭抢救程序,急性左心衰体位（半卧、坐）氧疗（30-50%酒精湿化瓶）镇静（有肺水肿吗啡im、无选安定im）快速利尿扩血管洋地黄或受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂其他辅助药； 硝、洋、氨；坐、垂、扎；吸、吗、尿；,急性心力衰竭抢救药物,硝酸甘油：含、5-25mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.3-0.6ug/kg.min。 硝普钠：25-50mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.5-0.8ug/kg/min。 酚妥拉明：5-30mg加入250-500ml静滴，根据血压调滴速，起始0.1-0.2mg/min。 毛花甙丙：0.2-0.4
9、mg稀释缓iv、可重复毒毛旋花子甙K 0.125-0.25mg稀释缓iv。 氨力农：0.75-1.0mg/kg稀释缓iv，5-10ug/kg.min静滴。 米力农：25-50ug/kg稀释缓iv，0.25-0.75ug/kg.min静滴。 多巴酚丁胺：20-200mg加入250ml2-20ug/kg.min静滴。,误诊心衰的换位思考,探讨是否存在真正的心衰（误把肺部疾病、代谢性酸中毒、肝肾疾病导致的呼吸困难及浮肿误认为心衰所致，特别在合并器质性心脏病时）； 是否存在可以完全或部份矫正的病因（甲亢、贫血、心瓣膜病、先心病、心梗等）； 是否合理去除心衰的诱因（感染、心律失常、肺栓塞、尿路梗阻等）；
10、 心衰治疗措施是否适当,顽固性心力衰竭治疗对策,洋地黄不足 利尿剂不够 正确使用血管扩张剂 使用非洋地黄类药物 酌情使用激素 加强心肌代谢支持治疗 手术、辅助循环、替代泵治疗。,心力衰竭抢救药物应用原则,注意机体代谢机制及能力； 注意机体内外环境干扰因素； 注意药物的禁忌症与适应症及个体差异； 注意心电及其它监测； 采用间断、短程、小剂量； 药物稀释与推注时间； 药物副作用； 机体应激能力。,急性冠脉综合征,定义,急性冠脉综合征（Acute coronary artery Syndrome, ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀而引发急性心肌缺血、损伤、坏死的一组临床综合 征，包括：不
11、稳定性心绞痛 (UAP)非Q波梗死 (NQMI)Q波梗死 (MI)急性心源性猝死,病理,ACS在病理上表现为动脉粥样斑块破裂或机化，典型的ACS是由于斑块纤维帽破裂所引起 大多数斑块破裂前处于稳定状态，由于炎性成分侵入血管内膜下，从而削弱斑块的稳固性，使之容易发生破裂 血流速率和涡流（紊乱）以及血管结构的改变，也是斑块破裂的重要原因,AMI患者的早期识别：心电图,ST段:大多数演变为波心梗 ST段：大多数为非波心梗或不稳定性心绞痛 非特异性的段和波异常：不稳定性心绞痛或非冠心病患者 ACS是成年人发生心原性猝死的主要原因,AMI患者的早期识别：酶、蛋白,心肌标记（cardica markers）：LDH、CK、CKMB，其中CKMB在3小时内连续监测有早期诊断价值 心肌白蛋白（Myoglobin）在梗死后很快从心肌细胞内释放出来，在6小时内血清浓度升高和降低，但在早期诊断和治疗中应用局限 心肌钙蛋白（Troponin T/I）作为心肌细胞的调节物质在AMI早期患者血清内会升高 现今，使用CKMB和TroponinT/I作为快速诊断和评估的重要指标,
