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1、脑卒中的诊断和治疗,脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。,卒中的类型,卒中,超过24小时,24小时内恢复,出血性,缺血性,脑梗塞,TIA,脑表面,破入脑实质,脑出血,蛛网膜下腔出血,动脉系统,静脉系统,颅内静脉窦血栓,院前处理关键,迅速识别卒中患者 尽快送到医院救治,警惕可能是脑卒中的预兆,症状突然发生； 一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木； 一侧面
2、部麻木或口角歪斜； 说话不清或理解语言困难； 双眼向一侧凝视； 一侧或双眼视力丧失或模糊； 视物旋转或平衡障碍； 出现既往少见的严重头疼、呕吐； 上述症状伴意识障碍或抽搐。,现场处理及运送,常见脑血管病（CVD）诊断依据（1）,病史 临床症状和体征 辅检 一般辅检 影像检查 特殊检查 其他,常见CVD诊断依据（2）,短暂性脑缺血发作（TIA）,短暂性脑缺血发作,是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍 临床症状一般持续1015分钟，多在1小 时内，不超过24小时 不遗留神经功能缺损症状和体征 结构性（CT、MRI）检查无责任病灶,需重视TIA的诊治,TIA发生卒中的机率明
3、显高于一般人群 一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%1年内约12%13%，较一般人群高1316倍 5年内则达24%29% ，高达7倍之多,TIA的发病机制,1.血流动力学改变：在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持供血的脑区发生 一过性缺血； 2.微栓子学说； 3.血液黏度增高等血液成分改变； 4.椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。,TIA的临床症状,颈内动脉系统的TIA 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功
4、能的改变,椎-基底动脉系统的TIA 常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失 可有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起 较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状,TIA辅助检查,临床上常依可能的病因、发病机制来选定 头颅CT和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、 颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测 脑血管影像：MRA、CTA及D
5、SA，以后者最准确 其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等,TIA的鉴别诊断,鉴别诊断 局限性癫痫 复杂性偏头痛 其他：常见疾患的眩晕、晕厥，低血糖及低血压等,治 疗,需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化 TIA的主要治疗措施 控制危险因素 药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤 外科治疗,抗血小板聚集药物,已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物 治疗建议 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2
6、次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物,抗 凝 药 物,现状 目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为 TIA的常规治疗 但临床上对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA 患者可考虑选用抗凝治疗 治疗建议 抗凝治疗不作为常规治疗 对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝 治疗（感染性心内膜炎除外） TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考 虑选用抗凝治疗,降纤药物的治疗,TIA患者有时存在血液成分的改变，如 纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作 患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗,CEA和C
7、AS 治疗,规范内科治疗无效 反复发作（在4个月内）TIA 颈动脉狭窄程度70%者 双侧颈动脉狭窄者有症状的一侧先手术症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术,脑梗死的诊治,临 床 特 点,多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。 病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。 临床表现决定于梗死灶的大小和部位 主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等。 部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状 。,辅助检查（1）,CT 头颅CT平扫是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏
8、感，特别是后 颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 但要注意早期征象：MCA高密度征、豆状核模糊征、岛带征、灰白质界限不清、逗点征（Dot sign）、脑沟变浅、侧裂变窄等MRI、MRA 常规扫描对发病几个小时内的脑梗死不敏感。 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显 示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊 断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为 弥散-灌注不匹配区域为半暗带,辅助检查（2）,TCD 有助判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建立程度 应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义 血管影像 在开展血管内介入
9、治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面 DSA很有帮助，但仍有一定的风险 磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的 检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助 其他 正电子发射断层扫描（PET）、氙加强CT、单光子发射计算机 断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究,脑梗死的治疗建议,应根据病因、发病机制、临床类型、发病时间 等确定针对性强的治疗方案 实施以分型、分期为核心的个体化治疗 主要治疗措施改善脑血循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等；综合支持的并发症处理、护理、病因及对症治疗等；康复治疗；手术及血管内治疗,结构影像分型及治疗原则,大（灶）梗塞：超过一个脑叶，横断面
10、最大径5cm以上 主要是抗脑水肿降颅内压、重症监护，时间窗内有适应症的紧急溶栓 中（灶）梗塞：梗塞小于一个脑叶，横断面最大径3.15cm 主要是时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压；很少需要手术处理 小（灶）梗塞：横断面最大径1.63cm之间 主要是缓和的改善脑血循环；合并大血管病变者降压时要慎重、缓和必要时扩容升压 腔隙梗塞：横断面最大径1.5cm以下 主要是改善脑血循环；合并大血管病变者要注意治疗时降压要慎重、缓和,抗血小板聚集 抗凝治疗 改善脑血循环 溶栓 早期扩容升压： 中药制剂治疗 脑保护治疗 开颅去骨片减压术 颅内动脉支架成形术,溶栓,梗死组织周边存在半暗带是脑梗死现
11、代治疗的基础 时间窗内溶栓复流最符合病理生理 溶栓现状 发病3h内应用rt-PA静脉溶栓，不仅显著减少了患者死亡 及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质 量。美国FDA及欧洲国家均已批准临床应用 对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的脑梗死者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉 溶栓治疗是比较安全、有效的 临床多用静脉溶栓 动脉溶栓有优点，但临床应用受限,溶栓适应证, 年龄1875岁 发病在6h以内 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS 722分） 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗 死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变 患者或家属签署知情同意书,溶栓禁忌证,既往史
12、 有颅内出血，包括可疑SAH； 近3个月有脑梗死或心肌梗死史，但陈旧小腔隙未遗留神经功能 体征者除外； 近3个月有头颅外伤史； 近3周内有胃肠或泌尿系统出血； 近2周内进行过大的外科手术； 近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接受过肝素治疗 （ aPTT超出正常范围） 血小板计数180mmHg，或舒张压100mmHg 妊娠 不合作,溶栓药物治疗方法,尿激酶 100万IU 150万IU，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴30min rtPA 剂量0.9mg/kg ( 最
13、大剂量90mg)， 先 静脉推注10% (1min)，其余剂量连续 静滴，60min滴完,溶栓治疗建议,对经过严格选择的发病3h内的脑梗死者应积极采用静脉溶栓治疗 首选rtPA 无条件采用rtPA时，可用尿激酶替代 发病36h可用静脉尿激酶溶栓治疗，但选择应更严格。 对发病6h以内的脑梗死者，在有经验和有条件的单位可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究。 基底动脉血栓形溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽。 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血 并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗。,开颅去骨片减压术,脑出血的诊断与治疗, 发病率为6080/10万人口/年 占急性脑血管病的30
14、%左右 急性期病死率约为30%40% 大脑半球出血约占80% 脑干和小脑出血约占20%,1、临床特点（1）多在动态下急性起病；（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,2、辅助检查 （1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等； （2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：可清楚地显
15、示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 （4）血量的估算：出血量 = 0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,脑出血的病因,1、高血压性脑出血 （1）50岁以上者多见。 （2）有高血压病史。 （3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥。 （4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。,2、脑血管畸形出血 （1）年轻人多见。 （2）常见的出血部位是脑叶。 （3）影像学可发现血管异常影像。 （4）确诊需依据脑血管造影。,3、脑淀粉样血管病 （1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。 （2）多无高血压病史。 （3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断。 （4）常有反复发作的脑出血病史。 （5）确定诊断需做病理组织学检查。,4、溶栓治疗所致脑出血 （1）近期曾应用溶栓药物。 （2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。 5、抗凝治疗所致脑出血 （1）近期曾应用抗凝剂治疗。 （2）常见脑叶出血。 （3）多有继续出血的倾向。,6、瘤卒中 （1）脑出血前即有神经系统局灶症状。 （2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。 （3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,
