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1、脑 复 苏,2018/9/21,MaSui,1,猝死复苏现状,院前猝死心脏复苏率20% 能复苏的病人中, 10%有机会最终康复 绝大多数复苏当时未考虑脑灌注 迄今无确定有效的脑复苏、脑保护手段,2018/9/21,MaSui,2,困难的医师,永不放弃 在用尽各种办法前，不说没救 用尽各种办法后，研究 对猝死后脑复苏，还有一些对策 只要不带来新伤害，各种治疗就该试 有效治疗是综合的，包括多种药物、物理措施等，提高脑灌注、降低脑代谢,2018/9/21,MaSui,3,脑组织特点,100亿神经元细胞，互相以树突、棘突相连 约5百万神经元间连接接点 重量是总体重的2%，但 脑血流量CBF是CO的15
2、% 氧耗是全身总氧耗的20% 基本没有氧和营养底物的储备,2018/9/21,MaSui,4,脑血流（CBF）,正常约是 50mL/100g/分 For 70 kg : 2% x 70 = 1.4 kg = 1400g = 700mL/min 血流量30-40ml%/min时出现EEG抑制 血流量20-30时出现无氧代谢 血流量15-20时，病人昏迷,2018/9/21,MaSui,5,脑灌注压（CPP）与CBF,CBF与CPP相关 自动调节 自动调节崩溃 CPP=MAP-ICP,MAP,CBF ml/100g,50 135 mmHg,50,2018/9/21,MaSui,6,脑血流突然停止（
3、临床）,10 秒可利用氧储备耗竭，有氧代谢停止 15 秒昏迷 1 分钟脑干功能停止 (终末期呼吸样、瞳孔固定) 2-4 无氧代谢停止、不再有ATP产生 4-5 ATP消耗殆尽，所有需能反应停止钠泵、新陈代谢、生命活动 4-6 不可逆,2018/9/21,MaSui,7,脑复苏在理论上有希望,动物停脑血流1后恢复有效循环，数小时后EEG恢复、ATP达基线60% 实验室：绝大多数神经元常温下耐受15无氧后仍能恢复 心脏耐受缺氧的能力比脑强 血流少 (如正常10-15%)比完全没血流好 有希望，CPR要积极,2018/9/21,MaSui,8,脑复苏要点,1）核心是尽快恢复病人自主循环（ROSC）
4、2）ROSC后尽快恢复血流动力学和内环境 3）恢复脑灌注血流 4）降低脑细胞代谢 5）试验性药物治疗 提高对猝死警觉、改进对猝死系统反应,2018/9/21,MaSui,9,影响脑复苏效果的因素,心脏停跳前缺氧：休克、贫血、低氧血症或其它原因脑缺氧 停跳前体温高，而事前低体温有利于脑复苏 停跳后开始CPR时间 实施CPR但没有自主循环（ROSC）时间 复苏后循环不充分时间 高血糖,2018/9/21,MaSui,10,停跳时间与脑血流量,CPR条件下脑血流量与停跳时间成反比 停跳2+CPR+无自主循环 - CBF正常的50% 停跳5+CPR+无自主循环 - CBF正常28% 停跳10+CPR+
5、无自主循环 - CBF = 0%,2018/9/21,MaSui,11,CPR 时间,最好的闭式CPR可产生20-30%正常CO（0-30%） 维持脑细胞存活至少正常CBF 的20% 低于20%CBF时ATP耗竭 细胞内Ca上升 磷酸脂酶活化：磷脂分解、细胞解体、游离脂肪酸、花生四烯酸产物. 溶酶体酶释放、氧游离基释放. 细胞外兴奋性介质（glutamate 、 aspartate、兴奋AA等）增多 细胞内K外流，细胞外Ca内流,2018/9/21,MaSui,12,早CPR,西雅图观察二组CPR，一组由经CPR训练的路人作复苏，另一组是待急诊医师来作，时间差异5，结果现场复苏成功率与活到医院
6、的比率无差异 (67%与 61%)，但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组， 43% 比 22% p 10 min的CPR后) 救治成功者的ET CO2较高（20分钟CPR 32.8对4.4 mmHg),2018/9/21,MaSui,14,BLS程序,检查病人反应 启动EMSS 开放气道 确认呼吸 立即二次有效口对口 评估循环 若无，胸部按压 100 /分 尽快转入ACLS,心肺复苏.N Engl J Med 2000; 342:1546,2018/9/21,MaSui,15,ACLS Advanced Cardiac Life Support,评估反应 启动院内EMS 气管插
7、管、机械通气、高氧 非同步直流电除颤 经皮起博 监测：EKG、BP、SpO2、ET CO2 iv通路、肾上腺素,2018/9/21,MaSui,16,复苏ROSC后脑灌注,无复流 氧供仍不足 脑大血管内循环重建、但微循环无复流 大血管内低BP、血液粘滞高阻、小动脉痉挛 组织充血、水肿、高ICP，低CPP 毛细血管内皮肿胀、凝塞不通 停灌注15”后ROSC，50%组织5内无复流 自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需 12 小时,2018/9/21,MaSui,17,脑再灌注损伤,再灌注、重氧合诱发新一轮代谢紊乱-再灌注损伤 脏器损伤后自身中毒Auto-intoxication 凝血、免
8、疫反应活化 自主循环恢复后血流中许多炎性介质 这些介质导致再灌注损伤 尚不明确各介质间因果关系，也不知如何拮抗 但无灌注又必然导致死亡，再灌注损伤-必然代价,2018/9/21,MaSui,18,再灌注损伤由介质介导,过氧化物氧游离基（superoxide, hydroxyl）、脂游离基 Superoxide + superoxide dismutase = hydrogen peroxide 过氧化物游离基 + 铁离子 羟基hydroxyl radical (破坏性更强) 环氧化酶Cyclooxygenase 前列腺素prostaglandins 促炎,2018/9/21,MaSui,19,
9、Ca离子参与ROSC后综合症,积聚在RBC内膜上使RBC不易伸展变形，导致微血管阻塞 积聚在血管平滑肌细胞上 血管痉挛 使加磷氧基过程解偶联，ATP生成障碍 激活细胞毒素生成,2018/9/21,MaSui,20,对策,提高血压冲洗 1 5 MAP 130 mm Hg 将毒素从脑循环中冲洗出来 为便于脑静脉引流，床取头高位，并维持头在中位 动物试验有效 过度通气降 ICP 但 4小时后过度通气降ICP的效果降低 迄今没有证据支持过度通气提高存活,适当高氧 100 mm Hg，早期高压氧舱，但高氧是否增加再灌注的氧游离基？目前不清楚 Ca离子拮抗剂 动物试验有效 临床不确定 在自主循环恢复后使用
10、 尼莫地平(nimodipine 0.5-1ug/h*2h后加倍 MgSO4 iv. 100mg/kg,2018/9/21,MaSui,21,对策(续),止动、镇静 昏迷病人对外界刺激的脑反应是高代谢、低效率 限制所有可能提高 ICP 的操作,并仔细进行- 如气管内吸痰 综合使用镇静、肌松、麻醉药物效果好，有必要 硫贲妥钠 30mg/kg iv 无差异但仍可用,预防惊厥 脑复苏病人都可能惊厥(半阴影区”penumbra”) 惊厥使脑组织氧耗提高 3-4倍 苯妥英钠Phenytoin 首选 15-20mg/kg at 40-50mg/min,2018/9/21,MaSui,22,对策(续),低温
11、 心跳停止前有效 自主循环恢复后中低温 (34oC) 在实验室中有效 (体温再低会有心血管副效应) 自主循环恢复后头两侧放置冰袋可能有效 至少防止高体温 控制血糖 低血糖 50 mg/dl 不好 高血糖加重神经元损伤，加重低灌注，影响 ATP恢复 高糖小血流不如无血流,血液稀释 血容量正常+Hct 20-25% - 促进脑灌注 低分子肝素抗凝 小剂量融栓药 预防微血管内成栓 尚未证实，但可试试,2018/9/21,MaSui,23,还能做些什么?,脱水 Mannitol 增加脑血流，清除自由基 330 mOsm/kg 反跳4-6 h,125ml,Q4-6 限水+速尿 平衡脏器灌注 BV正常下限
12、,激素 稳定血管内皮细胞膜，预防脑细胞肿胀，改善脑水肿 地塞米松 1mg/kg, Q6, 2d 争议，无资料证明最终改善 抑制脑代谢 依托咪脂Etomidate :全麻诱导药，无心血管毒性 硫贲妥钠 可使用，但尚无临床实验报告,2018/9/21,MaSui,24,治疗展望,抗氧化药物、Ca离子佶抗剂、镇静药、无基质血红蛋白等合用 ? 毒性介质清除剂：N-甲基-D-天门冬酸 (NMDA) 及其他（Lazaroids - 21-aminosteroid superoxide and lipid hydroperoxide）,? 铁蛰合剂 ? 免疫治疗 ? 白细胞置换 ? ATP 替代物 ? 阿片
13、受体佶抗剂 注意脑卒中研究中的进展可能可移植到脑复苏 强调综合、没有特效,2018/9/21,MaSui,25,ROSC后全身支持,D O21.34HbSaO2CO500 ml/min/m2 内环境: BV、电解质、酸碱渗透压、第三间隙 肝功能与营养,CDI 临床 UO 3-30L/d 尿比重1.005 低渗尿150 跟 加压素敏感 去氨 1-4ug/次Q12 Vasopressin 2.5 iu/hr,2018/9/21,MaSui,26,脑功能临床判断,GCS 睁眼 自发睁眼 4 对声音睁眼 3 对疼痛睁眼 2 全不睁眼 1 语言 成句准确 5 成句不准确 4 单字能懂 3 含混不清 2 不说 1 肢体运动 听从命令 6 对痛反应 5 疼痛收缩 4 去大脑屈曲 3 去大脑伸展 2 全无运动 1,五分法 1)清醒 2)嗜睡，但喊得醒 3)不清醒，但对轻刺激有反应 4)不清醒，仅对强刺激有反应 5)无意识，无反应，无反射,2018/9/21,MaSui,27,脑死亡,排除可逆昏迷 临床4条 GCS5 脑干反射消失：对光反射、角膜反射、咳嗽反射、前庭反射和阿托品实验5项全部（-） 无自主呼吸（呼吸机维持，呼吸停止试验+） 观察12小时以上无变化（成人） 确诊试验？EEG、经颅DOPPLER、体感诱发电位（SEP），至少一项+？3人判断,2018/9/21,MaSui,28,
