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1、病例分享,病历摘要,病史 患者 男 68岁 主诉：胸闷气促4月余 患者于4个月前感冒受凉后出现胸闷气促，伴心慌、咳嗽、咳白色粘痰，伴双下肢水肿，此后胸闷气促反复发作，就诊于当地医院，予以改善心衰、逆转心肌肥厚等治疗（具体不详），仍有咳嗽、咳痰症状，1周前无明显诱因下出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，遂来我院就诊，门诊以“扩心病 心衰”收住我科。 既往史：2009年发现有心脏瓣膜病。有高血压病史，最高血压150/105mmHg。有白内障手术史。有吸烟史30年，戒烟4月，否认饮酒史。无药物食物过敏史。否认冠心病、糖尿病等。,体格检查,T36.5C ， P80次/分，R18次/分，BP130/80m
2、mHg，神清，颈软，扶入病房，查体合作。口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。 辅助检查：2013年12月心脏彩超示主动脉窦及升主动脉瘤样扩张并主动脉重度关闭不全，左心增大，心功能不全，心包腔少量积液。 诊断：1.心衰原因待查：瓣膜病？扩心病？ 心功能3级 2.高血压病2级 高危 3.肺部感染？,实验室检查,肌钙蛋白,脑钠钛,肝肾功能,2014-04-18胸片,主动脉型心脏。左侧肋膈角少量胸腔积液或
3、胸膜增厚粘连,2014-04-18心超,主动脉窦明显扩张，升主动脉扩张，主动脉瓣中度关闭不全。左心明显扩大，右心房稍大，左室收缩功能减低。肺动脉增宽，肺动脉高压（轻度）。少量心包腔积液。,治疗情况,入院后首日,予强心（西地兰）、扩管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等对症支持治疗。查体：118/64mmHg,口角及伸舌无歪斜，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心率80次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。,入院后次日,加用溴己新葡萄糖化痰，继
4、续行抗感染（哌拉西林/他唑巴坦）利尿（速尿）、扩管（欣康）等治疗，查体：140/64mmHg,口角及伸舌无歪斜，右肺呼吸音低，双肺可闻及湿性啰音，心率112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。,入住我院后第五天,下午14:30左右突发胸闷、呼吸困难症状，精神差，查体：120/60mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率90次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛。立即给予吸氧，西地兰 0.2mg iv .约10min后患者诉症状有所好转。 下午16：00患者再次诉胸闷、
5、呼吸困难。心电监护提示：125/65mmHg,右肺呼吸音低，双肺未闻及湿性啰音，心率112次/分，心尖搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛,SO299%, 给与速尿20mg iv，吗啡 5mg iv以缓解症状，急行心电图检查提示V1-v4导联R波进展不良, 下壁导联Q波，于前心电图比较无明显变化。,加用重组人脑利钠肽针改善患者肺水肿、心衰症状，停用欣康针。继续行强心（西地兰）、扩管（欣康）、利尿（速尿）、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）等对症支持治疗查体：心电监护示：血压105/65mmHg,心率 104bpm,SPO2 99%，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心尖
6、搏动弥漫，律齐，可闻及舒张期杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双足背轻度可凹性水肿。,入住我院后第六天,入住我院后第十天,现患者诉胸闷不适较前缓解，无其他不适，一般情况可。查体：神清，精神可，心电监护示：HR 89次/分，BP 111/56mmHg，SpO2 100%，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心尖部呈抬举样搏动，可闻及明显的舒张期杂音，双下肢略水肿，较前明显减轻。,rhBNP-作用机制,GC = 鸟苷酸环化酶; cGMP = 环一磷酸鸟苷； GTP 三磷酸鸟苷；PKG-1 = cGMP依赖蛋白激酶; RA = 特异性A型利钠肽受体； RC C型利钠
7、肽受体,资料来源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37S43.,rhBNP-药理作用,17,脑利钠肽的指南收载,美国 2004年2月 美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南 2004年5月 美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗 2004年5月 美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药 2005年10月 美国ACC/AHA 收入慢性心衰指南 2009年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南 2013年 美国ACC/AHA 收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲 2005年2月 欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南 2005年5月 欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南 2008年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南 2012年 欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南,中国：2010年首部急性心力衰竭诊断与治疗指南,2.WHO-谁适用于新活素？,急性左心衰 慢性心衰急性失代偿 急性冠脉综合征 高血压急症 急性重症心肌炎 心脏瓣膜病 ？ 慢性心衰的长期应用,注意 对新活素过敏的患者禁用 对于心源性休克或收缩压90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用,新活素在心内科适用于以下患者,谢谢,
