《神经系统1》由会员分享，可在线阅读，更多相关《神经系统1（90页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、,上课啦!,第十三章 神经系统疾病患儿的护理,教学目标,掌 握,熟 悉,了 解,1.小儿神经系统的特征和检查。2.化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的实验室 检查和治疗原则。,1.化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的临床表现。 2.化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的护理诊断。 3.化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的护理措施。,化脓性脑膜炎、病毒性脑炎的病因和发病机制。,脑性瘫痪的概念、临床表现、治疗原则。,掌 握,第一节 小儿神经系统特征及检查,在小儿的生长发育过程中，神经系统的各器官发育逐渐成熟，功能逐渐趋于完善。因此，在不同的年龄阶段，小儿神经系统的解剖、生理各有其特征，对小儿神经系统的检查与评价需结合其年龄特点及心理特点，
2、减少恐惧、不安情绪，以在各方面取得配合。,一、神经系统常用检查方法特点,(一)一般检查 意识和精神状态 包括神志、精神状态、皮肤有无异常色素斑、有无特殊气味等。根据小儿对外界刺激(声、光、言语、疼痛等)的反应，判断是否存在意识障碍及其程度，按轻、重程度将意识障碍分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。,(二)头颅和脊柱检查,通过对头围测量检查头颅大小是否正常.头围过大者，考虑有无脑积水、硬脑膜下积液等；头围过小者，警惕是否有脑发育不全、发育停滞现象。检查囟门的大小及张力情况，小头畸形者过早闭合；颅内压增高时，前囟门不仅增大、膨隆、张力增高，而且颅缝可裂开。脊柱的检查重点在于发现是否有脊柱裂、异常弯曲及
3、叩击痛等。,(三) 运动检查,观察小儿的粗运动及细运动的发展，如坐、立、走、跑、跳及手的握、捏动作，注意其是否达到该年龄的正常标准。,运动检查,1.粗大运动和精细运动的发展，肌力情况,运动检查,2.观察精细动作的完成，判断运动是否协调。,运动检查,3.对姿势和步态的观察，了解小脑、前庭功能。,(四)反射检查,1出生时已经存在、终身不消失的反射 角膜反射、结膜反射、瞳孔反射、吞咽反射等。当神经系统发生病理改变时，这些反射可出现减弱或消失。2出生时已经存在、以后逐渐消失的反射 觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射、颈肢反射（交叉伸腿反射见前面如何描述）等，于生后36个月消失。这些反射在新生儿时期
4、减弱、消失或到该消失时仍存在均为病理现象。,(四)反射检查,3出生时不存在、以后出现并终身不消失的反射 腹壁反射及提睾反射，在新生儿期不易引出，至1岁时才稳定。提睾反射正常时可以有轻度不对称。 4病理反射 2岁以内的小儿可出现踝阵挛，巴宾斯基征(babinski)阳性为生理现象；若单侧出现或2岁以后出现则为病理现象。,(四)反射检查,5脑膜刺激征 重点检查布鲁津斯基征(brudzninski)、克匿格征（kering）及颈阻力。小婴儿由于颅骨骨缝及前囟未完全闭合，可在一定程度上缓解增高的颅内压使脑膜刺激征表现不明显或出现较晚。因此应注意头围、头颅形状、前囟是否闭合及张力情况等。,脑膜刺激征,颈
5、强直： Kernig征 (克匿格征） Brudzinski征 （布鲁金斯基征）,二、神经系统辅助检查,(一)脑脊液新生儿脑脊液量为50 m1左右，压力较低，腰穿抽取时较困难，以后压力逐渐升高。脑脊液压力：婴儿侧卧时为290780 Pa，儿童为6901765 Pa。正常脑脊液为：外观清亮透明细胞数不超过10106L(新生儿不超过20106L)糖含量为2.84.4 mmolL，氯化物为ll8l28mmolL，蛋白不超过400mgL。,(一)脑脊液 胎儿时期脊髓末端达第二腰椎下缘出生时脊髓的末端位于34腰椎水平4岁时脊髓的末端上移至第一腰椎腰椎穿刺时位置须低：婴幼儿以第45腰椎间隙为宜4岁以后与成人
6、相同，应以第34腰椎间隙为宜。,（二）影像学检查,1头颅电子计算机断层扫描(CT)可清晰显示脑实质密度，脑室、脑池、脑裂、脑沟形态等。如脑肿瘤、出血、钙化、先天畸形、脑水肿、脑积水、硬膜下积液等可明确诊断 。2神经系统磁共振成像(MRI)对脊髓病变、脑实质病变、脑积水、硬脑膜下积液等敏感性高，无辐射，可适当选择。,（三）脑电图,脑电图(EEG)是对大脑皮层神经元电生理功能的一项检查。包括常规脑电图、动态脑电图、录像脑电图。,第二节 化脓性脑膜炎,化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由各种化脓性细菌感染引起的脑膜炎症，是小儿，尤其是婴幼儿时期常见的感染性疾病之一。有较高的病死
7、率及神经系统后遗症。,概 述,病 因(1),病原菌,80以上由 肺炎链球菌流感嗜血杆菌 菌 脑膜炎双 球菌引起,不到20%由 其他化脓细菌 引起,病 因(2),病 原 菌 与 年 龄 有 关,新生儿及2个月的婴儿以 G-杆菌（大肠杆菌、变形杆菌） 金黄色葡萄球菌致病为主,3个月至3岁小儿以流感嗜血杆 菌、脑膜炎球菌、肺炎链球菌 致病为主,12岁以后多见由脑膜炎球 菌、肺炎链球菌致病,病 因(3),病原菌与季节等有关,肺炎链球菌及脑膜炎双球菌性脑膜炎好发于晚冬及早春,流感嗜血杆菌性脑膜 炎好发于晚秋及早冬,入侵途径,经呼吸道、皮肤、粘膜或新生儿 脐部侵入，经血循环到达脑膜,血 行,中耳和乳突炎、
8、皮肤窦道(pic1) 、脑脊膜膨出(pic2)或头颅骨折 时，细菌直接蔓延到脑膜所致,直接 蔓延,脑和脊髓的侧面模式图,病 理,脑膜炎性渗出 （pic3）,脑室膜炎,脑积水（pic4）,颅N、运动和感觉N可累及,有广泛的血管痉挛,脑梗塞,硬膜下积液 （pic5）,脑脓肿,典型表现,非典型表现,并发症,临床表现,（一） 典型表现,感染中毒症状 急性起病，高热，意识逐渐改变，出现烦躁或精神萎靡、嗜睡直至惊厥、浅昏 迷及深昏迷。,剧烈头痛、喷射性呕吐。婴儿头围增大，前囟饱满、张力增高，颅缝增宽。并发脑疝时有呼吸节律、频率改变、突然意识障碍加重、瞳孔不等大，对光反应迟钝等。,颅内压增高征,脑 膜 刺
9、激 征,颈强直、kering征、brudzninski征阳性。,新生儿、小婴儿 脑膜炎,起病隐匿常因缺乏典型的症状和体征而被忽略。由于颅缝及囟门的缓冲作用，使颅内压增高与脑膜刺激征不明显，可表现为体温升高或降低，甚至出现体温不升，面色青灰哭声高尖，两眼凝视，前囟饱满、张力增高，头围增大或颅骨缝裂开，吸吮力差、拒乳、呕吐，不典型性惊厥发作,非典型表现,并发症,硬脑膜下积液 发生率约1545%，其中85%90%可无症状 1岁以内较多见 临床表现1.化脑在治疗过程中体温不退，或热退数日后复升2.病程中出现进行性前囟饱满、颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等,2.脑室管膜炎 多见于革兰阴性杆菌感
10、染且延误治疗的婴儿。临床特点为经有效抗生素治疗发热、惊厥等症状仍持续存在，且颈强直逐渐加重，脑脊液检查结果始终不能恢复正常，头颅CT检查提示脑室扩大应考虑本症。确诊须依靠侧脑室穿刺抽液，脑脊液显示异常。治疗较困难，易造成较高的死亡率和致残率。,并发症,3.脑积水 由脑膜炎症造成的脑脊液循环障碍导致。患儿出现烦躁不安，嗜睡，呕吐，惊厥发作，头颅呈进行性增大，颅缝裂开，头皮静脉扩张，颜面部额大面小，眼呈落日状，头颅有“破壶”音。长期持续颅内压增高可导致大脑皮层退行性萎缩，出现进行性智力减退和其他神经功能倒退。,并发症,并发症,4.其他 炎症可导致各 种神经功能障碍，如颅神经受累造成的失明、 耳聋，
11、以及脑实质 病变产生的智力低下、 瘫痪、癫痫等。,实验室检查,血常规：白细胞数增高、分类中性增高。 脑脊液（确诊）：压力、外观混浊、WBC1000X106/L以上，中性为主。 糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高。 脑脊液常规涂片检查和培养可进一步明确病因。 血培养 早期、未用抗生素者常可找到病原菌,辅助检查,头颅CT 可显示不同层面脑组织、脑室、颅骨等结构、形态，确定脑水肿、脑膜炎、脑室扩大、硬膜下积液等病理改变。,治 疗,抗生素治疗：敏感、可通过血脑屏障、毒性低的抗生素，早期、足量、足疗程、联合用药。在用药24小时内将脑脊液中的致病菌杀灭。对诊断明确而病原体尚不明确者，目前选用第三代头孢菌
12、素。病原体明确者可根据药物敏感试验选用抗生素。,抗菌素疗程：病原菌种类不同应用抗生素治疗的疗程不同。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎应静脉给药1014天。脑膜炎球菌性脑炎用药7天。金黄色葡萄球菌及革兰阴性细菌引起的脑膜炎，其疗程应超过21天。有并发症者应适当延长给药时间。,治 疗,（二）肾上腺皮质激素 在抗生素使用的同时，可每日静脉注射地塞米松06mgkg(脑膜炎球菌性化脑除外)，连续23日，可抑制多种炎症因子的产生，降低血管通透性，使脑水肿和颅内高压的症状得到减轻。 （三）对症和支持治疗 纠正水电解质紊乱，维持酸碱平衡。处理高热，改善休克，控制惊厥和降低颅内压。,治 疗,（四）并发症治疗,1.
13、 硬脑膜下积液 积液多而出现颅内压增高表现时行穿刺放液，一般每次放液量不超过15ml；多数患儿的积液经过多次放液可逐渐减少而治愈，个别迁延不愈者可行外科手术引流。,（四）并发症治疗,2. 脑室管膜炎 采取侧脑室穿刺引流的方法缓解症状，同时应用适宜抗生素行脑室内注入。 3. 脑积水 手术治疗是主要方法，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。,护理诊断,（一）体温过高 与颅内感染有关。 （二）潜在并发症 颅内压增高、硬脑膜下积液。 （三）营养失调，低于机体需要量 与摄人不足、机体消耗增多有关 （四）有受伤的危险 与反复惊厥有关 （五）恐惧 与预后不良有关,预期目标,1.体温正常2.颅内高压
14、症状得到及时救治3.没有受伤4.摄入足够营养，维持正常体重,护理措施,1. 维持正常体温 2.密切观察病情变化 3.防止外伤、意外 4.保证足够营养供应 5.健康教育,护理措施,1维持正常体温 保持病室安静，空气新鲜。绝对卧床休息。每4小时测体温1次，观察热型及伴随症状。高热时给予物理或药物降温，并观察降温效果。体温不升者应注意保暖。鼓励多饮水，必要时静脉补液。及时更换汗湿的衣被，注意皮肤和口腔护理。遵医嘱应用抗生素。 2保证营养供给 根据患儿的热量需要制定饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食，少食多餐，注意食物的调配，频繁呕吐或昏迷不进食者可鼻饲或静脉补充营养。,护理措施
15、,3防止外伤 协助患儿日常生活护理。及时清除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止反流或误吸窒息。保持安静，减少刺激。烦躁不安或频繁抽搐者应注意防止坠床、舌咬伤等。昏迷卧床者应注意防止发生压疮。 4病情观察、防治并发症 监测生命体征和神志变化。若患儿烦躁不安、剧烈头痛、意识障碍、频繁呕吐、肌张力增高、前囟膨隆或紧张等表示有颅内压升高；若呼吸不规则、瞳孔不等大或忽大忽小、对光反应迟钝或消失、血压升高提示有脑疝及中枢性呼吸衰竭。应经常巡视，密切观察，详细记录，以便及早发现并发症先兆；做好各种急救药品和器械准备，并配合医生抢救。,护理措施,5心理护理 向家长及患儿介绍病情及疗效进展，鼓励其说出内心的感受和疑虑
16、，减轻焦虑；多关心、安慰和爱护患儿，使树立战胜疾病的信心。及时解除患儿的不适，取得患儿及家长的信任。,七健康教育,加强卫生知识宣教，预防化脓性脑膜炎：与流感嗜血杆菌性脑膜炎接触的易感儿应服用利福平4天，每日20mgkg；脑膜炎双球菌性脑膜炎的全部易感者均应服用利福平(每日20mgkg)或磺胺类药物2日；还可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区进行预防接种。对恢复期或有神经系统后遗症的患儿：进行功能训练指导，使家长掌握相应的护理方法，以促使尽快恢复。,护理措施腰穿护理,穿刺前作好解释 穿刺后让患儿去枕平卧 4-6小时 对并发硬脑膜下积液的患儿家长解释穿刺放液的意义及安全性，强调穿刺后以无菌纱布覆盖穿刺部位以防感染，患儿平卧1小时，并观察术后反应。,护理评价,病儿体温何时降至正常 病儿营养需要，水、电解质平衡是否得到保证 是否发生脑疝，病儿感、知觉的恢复情况 有无继发感染及褥疮发生，有无舌咬伤等 病儿及家长的焦虑心情是否减轻，家长是否掌握康复护理方法,
