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1、肺结核,成都医学院附属医院呼吸科,一、概念及主要临床特点,是由结核杆菌引起的、累及全身各个脏器的慢性传染性疾病，肺脏是最易受侵犯的部位。 临床特点为低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状和慢性咳嗽、咳痰及痰中带血等呼吸道症状。 治疗：化学治疗。,二、病因和发病机制,、结核菌 是结核病的致病菌，属于分枝杆菌，涂片染色具有抗酸性，为需氧菌， 结核菌生长速度缓慢、培养时间2-8周 抗酸性。抗酸染色 抵抗力强。 菌体结构复杂：类脂质、蛋白质、多糖类 结核病治疗中的关键问题是结核菌的耐药性,二、病因和发病机制,、传染源、感染途径肺结核患者。 结核菌主要通过呼吸道传播,二、病因和发病机制,、易感人群、人体的
2、反应性 免疫力非物异性免疫力特异性免疫力变态反应 初感染与再感染。Koch现象,二、病因和发病机制,原发性肺结核、继发性肺结核（内源性复发、外源性重染）,三、病理,、结核病的基本病理变化 渗出性病变：充血、水肿、渗出 增生性病变：结核结节 变质性病变：干酪样坏死,三、病理,渗出为主的病变：充血、水肿与白细胞浸润。 增生为主的病变：类上皮细胞、朗汉斯（Langhans）巨细胞，形成结核结节。 变质为主的病变：常发生在渗出或增生性病变的基础上，干酪样坏死。,三、病理,上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶中，但通常一种是主要的。,三、病理,初感染：肺部首次（常为小儿）感染结 核菌后，细菌被吞噬细胞携
3、至肺门淋巴结 （肺门淋巴结肿大），并可全身播散（隐 性菌血症），此时若机体免疫力低下，可 能发展为原发性进行性结核病。,三、病理,再感染：成人（往往在儿童时期已受过 轻度结核感染，或已接种卡介苗），机体 已有一定的免疫力，此时再感染，多不引 起局部淋巴结肿大，亦不易发生全身播 散，而在再感染局部发生剧烈组织反应， 病灶多渗出性，甚至干酪样坏死、液化而 形成空洞。,三、病理,、结核病的转归 1、人体抵抗力处于优势时：结核病变部位可吸收、缩小、纤维化、钙化,三、病理,2、人体抵抗力处于劣势时 病灶则扩散、增多、溶解、干烙样坏死、空洞形成，造成全身播散（支气管播散、淋巴管播散、血行播散、直接播散）,
4、四、结核菌感染和肺结核的发生与发展,临床上根据结核菌的感染情况将肺结核分为：原发性肺结核继发性肺结核,、原发型肺结核,1、形成：原发感染 2、X线征象 3、临床特点 原发型肺结核好发于儿童。原发综合症 大多数患者症状多轻微而短暂 大部分患者病灶逐渐自行吸收或钙化,、原发型肺结核,原发综合征：当人体抵抗力降低时，吸 入的结核菌在肺部形成渗出性病灶，部位 多在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气 较大的部位），引起淋巴结炎及淋巴管 炎，原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏 死。肺的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴 结炎，统称原发综合征。,、血行播散型肺结核,形成 多由原发型肺结核形成的菌血症发展而来，也可由于
5、肺内外的活动性结病灶 侵入血管，随血液循环播散到肺内而形成,2、X线征象,急性血行播散型肺结核双肺上中下散在大小相等、密度均匀、形态似粟粒样病灶 亚急性或慢性血行播散型肺结核双肺上中下对称分布的、大小不等、密度不同、分布不均、新老不等的点、片状病灶,3、临床特点,急性血行播散型肺结核 起病急，以高热为主，寒战，衰弱等中毒症状。 亚急性或慢性血行播散型肺结核,、继发型肺结核,1、形成：多为肺结核治疗不及时、不合理或肺结核未及时发现。包括浸润性、纤维空洞性肺结核、干酪性肺炎,2、X线征象,以渗出为主的炎性病灶 两肺上野、锁骨上下区域的片状、絮状阴影、密度淡薄、边缘模糊的渗出病变 以变质为主的干酪样
6、病灶两肺上野大片密度较高、不均匀的病灶,2、X线征象,以增殖为主的病灶X线常表现为斑片状、结节状、条索状、密度较高。边界清楚的阴影， 病灶称为“结核球” 以空洞为主肺结核。 X线特征 肺部一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，患侧胸廓塌陷，肋间隙变窄,3、临床特点,结核中毒症状：起病缓慢，低热、盗汗、消瘦等 呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血等 经过缓慢，症状迁延不愈,分型,、原发型肺结核 、血行播散型肺结核 、继发型肺结核 、结核性胸膜炎 、其他肺外结核 （六）菌阴性肺结核,五、临床表现,肺结核的症状和体征与疾病的分型、病期有一定的关系,症状,全身症状：结核中毒症状 呼
7、吸系统症状 咳嗽和咳痰 咯血 胸痛 胸闷、气短、呼吸困难,症状,（一）全身症状： 午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗等； 若肺部病灶进展播散，常有不规则高热；妇女可有月经失调或闭经。,症状,（二）呼吸系统症状： 1、干咳或带少量粘液痰；继发感染时， 痰呈粘液脓性。 2、咯血。 3、病灶累及胸膜时相应胸壁有刺痛，一 般多不剧烈，随呼吸及咳嗽而加重；合并 气胸或大量胸腔积液时有呼吸困难；慢性 重症肺结核，常有渐进性呼吸困难，甚至 缺氧发绀。,体征,小-无体征、 因肺结核好发于肺上叶尖后段及下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后偶可闻及湿啰音，对诊断有参考意义。 肺实变征、胸腔积液征、结核
8、性风湿症等,、实验室和其他检查,1、结核菌检查 直接涂片法 集菌法 培养法,实验室和其他检查,结核菌检查：是确诊肺结核最特异性 的方法，痰中找到结核菌是确诊肺结核的 主要依据。 痰菌阳性表明其病灶是开放性的，具有 传染性。 培养法更为精确，除能了解结核菌有无 生长繁殖能力外，且可作药物敏感试验与 菌型鉴定。,实验室和其他检查,2、影像学检查 纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 空洞,实验室和其他检查,1、X线表现：肺结核病灶通常在肺上 部、单侧或双侧，存在时间较长，且有不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象。,实验室和其他检查,活动性病变：渗出性或渗出增殖性病 灶、干酪样肺炎、干酪样病灶
9、、空洞 非活动性病变：增殖性病变、纤维包裹紧密的干酪样硬结灶及纤维钙化灶。,实验室和其他检查,2、胸部CT：对于发现微小或隐蔽性病 变，了解病变范围及肺部病变鉴别等方面均有帮助。,实验室和其他检查,3、结核菌素试验（OT试验） PPDOT试验：旧结核菌素（OT）是结核 菌的代谢物，由液体培养长出的结核菌提 炼而成，主要成分有结核蛋白。OT抗原不 纯，可能引起非特异性反应。 在人群中作普查时，可用1:2000的OT 稀释液0.1ml（5IU），在左前臂屈侧皮内 注射，4872小时后测量皮肤硬结直径。,实验室和其他检查,阴性： 皮下硬结小于5mm。 弱阳性： 59mm。 阳性： 1019mm。 强
10、阳性： 20mm以上或局部出现水泡与坏死者。,实验室和其他检查,PPD试验：结核菌素的纯蛋白衍化物 （PPD）由旧结核菌素滤液中提取结核蛋白精制而成，不产生非特异性反应。,实验室和其他检查,结果判断：1）阳性结果： 阳性仅表示曾有结核感染，并不一定现 在患病；强阳性常表示为活动性结核病。 结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值较成人为 大，因年龄越小，自然感染率越低；3岁以下 强阳性反应者，应视有新近感染的活动性结核 病，有必要进行治疗。如果2年内结素反应从 10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上 时，可认为有新感染。,实验室和其他检查,2）阴性结果： 没有结核菌感染。 变态反应产生前（结核菌感
11、染后需48周才 建立充分变态反应）。 应用免疫抑制药物。 营养不良、麻疹、百日咳等患者。 严重结核病及各种重危患者。 淋巴细胞免疫系统缺陷或年老体衰者。,实验室和其他检查,4、其它检查：纤支镜、经皮肺穿、药敏试验、PCR、抗原、抗体检测等,六、诊断鉴别诊断,、诊断 全身中毒症状、呼吸系统症状、体征 X线检查为诊断分型、确定病灶活动性、部位、范围等提供重要依据 痰菌阳性 结核菌素试验、血沉等检查对诊断具有参考意义,诊断,1、肺结核分六型 2、病变范围及空洞部位 3、痰结核菌素检查 4、活动性及转归 进展期 好转期 稳定期 5、记录方式：结核病分型、病变部位、范围、痰菌情况、化疗史程序书写。并发症
12、、并存病、手术等,诊断,一、肺结核分为六型：1型：原发性肺结核；2型：血行播散型肺结核；3型：浸润型肺结核；4型：结核性胸膜炎5型：其他肺外结核 6型：菌阴性肺结核,诊断,二、病变范围及空洞部位： 按左、右侧，分上、中、下肺野记述。 右侧在横线以上，左侧在横线以下。一 侧无病变者，以“（）”表示。 以第2和第4前肋下缘内端将两肺分为 上、中、下肺野。 有空洞者在相应肺野部位加“0”号。,诊断,三、痰结核菌检查： 痰菌阳性或阴性，分别以（）或 （）表示，以“涂”、“集”或“培”分别代 表涂片、集菌或培养法。 患者无痰或未查痰者。注明“无痰”或未 查。,诊断,四、活动性及转归： 进展期：应具备下述
13、一项：新发现的活 动性病变；病变较前恶化、增多；新出现 空洞或空洞增大；痰菌阳性。 好转期：具有以下一项为好转：病变较 前吸收；空洞闭合或缩小；痰菌转阴。,诊断,稳定期：病变无活动性改变，空洞闭 合，痰菌连续阴性（每月至少查痰1次） 达6个月以上。如空洞仍存在，则痰菌需连续阴性1年以上。,诊断,开放性结核：肺结核进展期与部分好转期患者，其痰中常有结核菌排出，具有较强的传染性，必须隔离。,诊断,活动性肺结核：渗出性病变或变质性病变如干酪样坏死、空洞形成、支气管播散及血行播散粟粒性结核，临床上症状比较突出。进展期与好转期均属活动性肺结核。,鉴别诊断,肺癌 肺炎 肺脓肿 慢性支气管炎 支气管扩张 其
14、它热性疾病,并发症,自发性气胸、 肺不张 慢性肺源心脏病,七、预防,、控制和消灭传染源 早期发现，彻底治疗病人 化学药物预防 管理病人，切断传染途径 、卡介苗接种,八、治疗,主要作用： 杀菌以达到控制疾病，临床细菌学转阴 防止耐药以保证药效 灭菌以杜绝和防止复发,治疗,、化学治疗： 原则（早期、规律、全程、适量、联合）， 分强化和巩固两个阶段,1、抗结核药物,异烟肼 周围神经炎 利福平 肝功损害 链霉素 耳毒性及肾毒性 吡嗪酰胺 肝功损害 乙胺丁醇 视神经炎 对胺基水杨酸钠 肝功损害 丙硫异烟胺 肝功损害 卡那霉素 耳毒性及肾毒性 卷曲霉素 耳毒性及肾毒性 板式组合药 异烟肼+利福平,治疗,1
15、）全杀菌剂：异烟肼、利福平。 2）半杀菌剂：链霉素， 偏碱环境，细胞外。吡嗪酰胺，偏酸环境，细胞内。 3）抑菌剂：乙胺丁醇,2、化疗方法,化疗的原则：早期、联合、规律、适量、全程 “标准“化疗（常规化治疗或长程化疗）与短期化疗 间歇疗法：延缓生长期、 督导化疗：短程疗法用全程督导化疗,3、化疗方案,初治 复治 初治涂阴 耐药肺结核：全程督导化疗、强化期5种药、巩固期至少3种、痰菌转阴后继续治疗18-24个月,治疗,、对症治疗 毒性症状 咯血 糖皮质激素的应用：结核毒性症状重、确保抗结核有效的情况下使用。 、外科治疗,愈合方式：,吸收；纤维化；钙化；形成纤维干酪灶；空洞愈合；,小结,一、概念及主要临床特点 二、病因和发病机制 三、病理 四、结核菌感染和肺结核的发生与发展 临床表现诊断治疗,
