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1、,麻 醉 学 Anesthesiology西安交通大学医学院第一附属医院麻醉科 赵鸽,第一节 绪论,麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。,现代麻醉学 的基本任务,临床麻醉 急救复苏 重症监测和治疗 急慢性疼痛治疗,麻醉学在临床医学中的作用,提供安全、无痛、良好的手术条件。 对危重病人处理。 在ICU和疼痛治疗门诊的工作。 支援（深静脉穿刺）。,麻醉简史,中国古代麻醉史 药剂：公元200年，华佗：麻沸散； 针灸：皇
2、帝内经针刺镇痛； 复苏急救：东汉张仲景、 后晋葛洪著作中关于人工呼吸的记载。,麻醉简史,现代麻醉史 全身麻醉：1846年，Morton首次成功使用乙醚麻醉；1934年，硫喷妥钠应用于临床；1942年，肌松药筒箭毒碱应用于麻醉。,麻醉简史,局部及神经阻滞：1884年，Koller将可卡因用于眼局部手术。1896年人蛛网膜下腔阻滞成功。,麻醉简史,特殊麻醉方法： 气管内麻醉：1792年Curry首次进行人体气管内插管。 低温麻醉：（1797年试行）。 控制性降压（1951年）。,临床麻醉的分类, 全身麻醉（general anesthesia） 吸入全身麻醉（inhalation anesthes
3、ia） 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia）,临床麻醉的分类, 局部麻醉（local anesthesia）表面麻醉（topical anesthesia）局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）区域阻滞（regional block）神经阻滞（nerve block）,临床麻醉的分类, 椎管内阻滞（intrathecal block）蛛网膜下腔阻滞（subarachnoid block）硬膜外腔阻滞（epidural block）骶管阻滞（caudal block）,临床麻醉的分类, 复合麻醉（combined anesthesia）
4、静脉-吸入复合 硬膜外-全麻复合 局麻-强化 硬膜外-镇静、镇痛 硬膜外-腰麻联合,麻醉过程,麻醉诱导：应用麻醉药物使病人从清醒状态进入到意识消失或虽意识存在但对疼痛无感知的状态。 麻醉维持：使用麻醉药物使病人处于无知晓，或对手术、诊断和治疗操作无感知的状态。 麻醉恢复：病人从麻醉状态恢复到意识存在、各种反射恢复到正常的状态。,麻醉的三要素,镇静 镇痛 肌松,第二节 麻醉前准备,麻醉前病情评估(Assessment) 目的：保证病人麻醉中的安全。 内容：了解现病史、既往史体格检查，实验室检查。,ASA grading system and perioperative mortality rat
5、e,麻醉前准备事项,一、纠正或改善病理生理状态 改善营养不良； 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱； 对合并的内科疾病的评估和诊治； 合并心脏病者：改善心功能； 合并高血压者：控制BP低于180/100mmHg； 合并呼吸系疾病者：控制感染，进行呼吸功能训练等； 合并糖尿病者：控制空腹血糖低于8.3mmol/L。,麻醉前准备事项,二、心理方面的准备 言语安慰，镇静药物等。 三、胃肠道的准备 避免围术期发生胃内容物的返流、呕吐，避免 误吸、窒息、吸入性肺炎等意外。 Fasting time:for adult:812h;for child:48h Water deprivation time:for
6、adult:4h;for child:23h,麻醉前准备事项,四、麻醉设备、用具及药品的准备麻醉机、氧源、监护仪等。术前、术中治疗用药和麻醉用药的查对。 五、适应手术后需要的训练 六、麻醉方法的选择麻醉医生能力、病人、手术方式和时间。 七、麻醉协议书,麻醉前用药 PREMEDICATION,一、目的解除焦虑，充分镇静和（或）产生遗忘稳定血流动力内环境，消除不良反射减少麻醉药需求量降低误吸胃内容物的危险程度提高痛阈，加强镇痛抑制呼吸道腺体活动，减少唾液分泌,二、药物选择,根据麻醉方式、病人情况来选择用药的种类， 剂量，给药途径和时间。 全麻以镇静药和抗胆碱药为主，有剧痛加镇痛药。 椎管内麻醉以镇
7、静药为主。 一般状况差、年老体弱者、恶病质、甲低者剂量酌减。 冠心病，高血压病人 镇静药剂量可适当增加。 一般在麻醉前3060min 肌注。,三、常用麻醉前用药,安定镇静药（sedatives）: 安定（diazepam）、咪唑安定（midazolam） 催眠药（hypnotics）: 镇静、催眠、抗惊厥：苯巴比妥（phenobarbital）、司可巴比妥（secobarbital）,三、常用药物,镇痛药（narcotics）: 镇痛、镇静，协同全麻药减少麻醉药用量。 吗啡（morphine）、哌替啶（pethidine）抗胆碱药（anticholinergics）：阻断M胆碱能受体，抑制腺体
8、分泌，解除平滑 肌痉挛，解除迷走N兴奋对心脏的抑制。 阿托品(atropine)、东莨菪碱(scopolamine),第三节 全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA）,概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失，全身的痛觉丧失，遗忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种麻醉方法称为全身麻醉。 特点： 完全可逆 分类：吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) （按给药途径）静脉麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉：可挥发性麻醉剂经特殊装置经
9、呼吸道吸入而产生麻醉作用的方法。 诱导；维持。 吸入麻醉的优缺点优点：作用全面；麻醉深度易于监控； 心肌保护作用。缺点：环境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐 。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、吸入麻醉药的理化性质和药理性能油/气分配系数（oil/gas partition coefficient):即麻醉药的脂溶性，与麻醉药强度成正比。血/气分配系数（blood/gas partition coefficient)：即麻醉药的水溶性越小，麻醉药可控性越好。,INHALATIONAL ANESTHETICS,最低肺泡有效浓度（minimum alveolar
10、concentration, MAC）: 某种吸入麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的最低肺泡浓度。 MAC越小，麻醉效能越强。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetis,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影响肺泡药物浓度（FA）的因素FA和FA/FI(药物肺泡浓度上升速度）取决于药物的输送和由肺循环摄取的速度。 通气效应：通气量越大，FA和FA/FI上升速度越快 浓度效应： FI越高， FA上升越快 心排量（CO）: CO越大， FA上升越慢 血/气分
11、配系数：血/气分配系数越高， FA上升越慢 肺泡和静脉血中药物浓度差（FA-V): FA-V越大, FA上升越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代谢和毒性： 吸入麻醉药： 经呼吸道排出（原型） 肝脏（CytP450）肾脏 毒性：肾毒性由中间代谢物无机氟（F-）产生， 代谢率愈低，毒性越低。F- 50mol/L 无毒性；F- 50100mol/L 可能毒性；F- 100mol/L 有毒性。,乙醚：ether， 有臭味，对呼吸道刺激性大，易燃易爆。现已淘汰。 氟烷 halothane 麻醉性能极强 MAC 0.75%对心肌抑制作用较强增加心肌对外源性儿茶酸胺的敏感性，与肾上
12、腺素合用，易引起心律失常 有较强肝、肾毒性,常用吸入麻醉药,.,药理特点： 麻醉作用极弱，30%50% N2O仅有镇痛作用; 轻度抑制心肌，血流动力学影响轻； 轻度抑制呼吸，无呼吸道刺激作用； 肝肾毒性低。 临床应用： 与其他麻醉药物复合应用 牙科和分娩镇痛 禁忌证：肠梗阻、气栓、气胸病人。 注意事项： 持续吸入时，氧浓度须0.3 停止吸入时，吸纯氧510min（弥散性缺氧）。,氧化亚氮（nitrious oxide, N2O）, 笑气（laughing gas）,恩氟烷（enflurane）,药理特点： 麻醉性能较强，对CNS有抑制，FI3%时，EEG可出现癫痫样棘波和爆发性抑制 ； 轻度循
13、环系统抑制：BP. CO.下降，外周血管轻度扩张，P上升； 呼吸抑制明显，无气道刺激性； 增强非去极化肌松剂作用； 肝肾毒性弱。 临床应用：诱导和维持；各部位、各种年龄的手 术。 禁忌证：癫痫病人；颅内压过高者。,异氟烷（isoflurane）,药理特点： 麻醉性能强，轻度升高颅内压 ； 心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血压； 呼吸抑制轻，但对气道有刺激性； 增强非去极化肌松剂作用； 对肝肾功能无明显影响。 临床应用：适于老年、冠心病和癫痫病人。 禁忌证：产科病人，可增加子宫出血.,.,麻醉性能略低于安氟醚 轻度抑制心肌，扩张冠脉 降低外周阻力，降低动脉压和心排量 对呼吸抑制作用强，舒张支气管平
14、滑肌 增强非去极化肌松药作用 麻醉诱导4-5%10分钟 麻醉维持1.5-2.5%,七氟烷(Sevofluane),地氟醚 desflurane,麻醉性能较弱，MAC为6 % -7.25% 可降低脑氧耗 对循环影响更轻 增强肌松药作用 麻醉诱导5-7%，诱导与苏醒均迅速 吸入浓度12-15%时，可达到插管的肌松要求 可单独维持麻醉 需特殊蒸发器，需加温应用,INTRAVENOUS ANESTHESIA 静脉全身麻醉,定义：将麻醉药经V 、 M注射进入人体内，经血液循环作用于CNS，引起CNS的抑制而产生全身麻醉的方法。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,静脉麻醉: 诱导:清醒-意识丧
15、失 维持:维持麻醉全过程 静脉麻醉药的优点：诱导速度快、平稳，无气道刺激；无环境污染，不需特殊设备 缺点：无镇痛作用（氯胺酮除外）。,INTRAVENOUS ANESTHESIA,给药方式 单次注入：麻醉诱导、短小手术 分次注入：氯胺硐 持续注入：多用该种方法，平稳,INTRAVENOUS ANESTHETICS,药动学特点 与血浆蛋白结合，游离状态有药理活性； 经肝脏代谢，肾脏排出； 有些代谢物具有药理活性，影响苏醒。 分类 巴比妥类：硫喷妥钠，甲己炔巴比妥钠等 非巴比妥类：氯胺酮，依托咪酯，异丙酚等,硫喷妥钠（thiopental sodium）,药理特点： 常用浓度2.5%，水溶液强碱性，ph1011,易析出结晶； 起效迅速（30s），作用持续时间短（1520min）； 降低脑氧耗、脑血流及颅内压，具脑保护作用； 心血管抑制作用较强； 呼吸抑制较强，增加咽喉及支气管敏感性； 反复用药可致苏醒延迟，由脑组织向脂肪转移，在脂肪中蓄积，后期再入血。,硫喷妥钠（thiopental sodium）,临床应用： 全麻诱导：成人剂量46mg/kg,iv 小儿基础麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手术：2.5% 610ml .iv 控制惊厥 ： 2.5% 23ml.iv 并发症： 静脉炎 过敏反应、喉痉挛 误注血管外，肿痛、硬结、溃疡、皮肤坏死,
