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1、急性胰腺炎,2006.07.15,胰腺的解剖位置,胰腺是人体上腹部的一个重要器官，胰腺的解剖位置，胰腺在胃的后面，把胃翻起来就可以看到胰腺，胰腺是一个重要的消化器官，也是腹腔内向消化道排出消化液的最大的消化器官。因为胰腺在胃的后面，发生胰腺炎后，人们会误认为是胃疼，就是由于胰腺与胃的解剖关系的缘故。胰腺有内分泌和外分泌的功能，内分泌分泌胰岛素，外分泌分泌消化液、消化酶，如淀粉酶、脂肪酶，这些都有助于消化，当这些酶发生问题时，就会产生严重的后果。,概述,急性胰腺炎是常见的急腹症之一,多见于青壮年,女性较男性多见.主要病因为胰管阻塞、胰管内压力骤然升高、和胰腺血液淋巴循环障碍等引起胰腺消化酶对其自
2、身消化的一种急性炎症。可分为急性水肿性胰腺炎（轻型）与急性出血性胰腺炎（重症）。由于类型不同，治疗方法和预后差别很大。,病因,胆道疾病 最常见病因 胰管梗塞 十二指肠乳头临近部病变 酗酒和暴饮暴食（酗酒原因引起的重症胰腺炎为条款约定的除外责任） 手术与损伤 其它,发病机理,急性胰腺炎的病因很多，其发病机理也有争论。目前认为中心环节是胰腺消化酶经一系列激活过程，引起胰腺的自身消化，导致胰腺细胞和间质水肿，脂肪坏死及出血。,急性水肿型胰腺炎,多见 、占90以上。病理表现为胰腺局限和弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明
3、显，渗液清亮。临床表现为上腹痛，腹膜刺激症状不明显。体温一般不高，血及尿淀粉酶明显升高，腹腔有渗液时，多为淡黄色液体，量少。,急性水肿型胰腺炎,B超或CT扫描可显示胰腺增大，轮廓不清，但胰周围无液体积聚。大多数病人经非手术治疗均可治愈，有时可残留假性囊肿。,急性出血坏死型胰腺炎,概述,急性重症胰腺炎（SAP)是指急性胰腺炎伴有器官功能障碍，或胰腺出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症。多器官功能障碍综合征(MODS)和全身性感染是重症胰腺炎患者最突出的问题。严密的生命体征、器官功能监测和加强治疗是影响重症胰腺炎患者预后的关键。,病理,胰腺高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片
4、出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿或瘘管，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑。,病理生理,全身炎症反应期：以急性全身炎症反应和MODS为特征。自发病至2周左右，常发生休克、呼吸衰竭、肾衰竭和胰性脑病等严重并发症。全身性感染期:急性重症胰腺炎病程12周至2月，以全身性细菌或(和)真菌感染为主要表现。主要包括胰腺坏死组织、腹膜后结缔组织感染，弥散性腹膜炎和全身性感染(脓毒症)。,临床表现症状,腹痛：最主要症状，大多突然发作，常于饱餐和饮酒后1-2小时发病，持续性，有阵发性加剧，呈钝痛、刀割样痛或绞痛，常位于上腹或左上腹。 恶心、呕吐与腹涨：2/3病人发生，发作频繁 ，早期为反射性，晚期由
5、于麻痹性肠梗阻引起。 腹胀：SAP患者通常腹胀明显，出现肠郁张或并发麻痹性肠梗阻。,临床表现症状,发热：多为中度热，38-39度之间，轻型35天内自退，重型呈高热或持续不退，度表示胰腺或腹腔有继发感染。 黄疸：较少见，发病后23天可出现轻度黄疸，数天后即消退。 休克：仅见于急性出血坏死型胰腺炎。,临床表现体征,腹部压痛及腹肌紧张：上腹压痛显著，出现腹膜炎时压痛可遍及全腹，并有肌紧张及反跳痛。出现麻痹性肠梗阻，肠鸣音消失，呈现“安静腹”。腹部包块：炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊或脓肿形成、或发生假性胰囊肿。,临床表现体征,Cullen征：脐周皮肤出现紫色淤斑。 Grey-Turner征：两侧
6、腰出现棕黄色斑。以上发生乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致，是晚期表现。,并发症,局部并发症：1、胰腺脓肿2、假性囊肿产生胰源性腹水的主要原因3、节段性门脉高压 全身并发症：多脏器功能衰竭，如ARDS、肾功衰竭、心律紊乱、心力衰竭、败血症、肺炎、糖尿病、血栓性静脉炎及DIC等，死亡率极高。,实验室及其它检查,血清酶学检查：血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎最简单而又敏感的方法，约90%的患者出现血清淀粉酶升高，一般常超过正常的35倍。血淀粉酶的升高水平和胰腺病变严重程度不成比例，有些SAP患者血清淀粉酶可正常。如血清淀粉酶持续升高超过10日，则提示有胰管梗阻、胰腺假性囊肿形成或胰腺脓肿等。
7、血清标志物：血清标志物不是诊断急性胰腺炎的独立指标，但是可作为判断胰腺坏死和疾病严重程度的辅助性指标。包括C-反应蛋白（CRP）、IL-6、IL-8和TNF。CRP是组织损伤和炎症的非特异性标志物，CRP值的变化与急性胰腺炎的预后分数呈正相关，通常认为CRP250mg/L，提示广泛的胰腺坏死。,实验室及其它检查,动态增强CT扫描是目前急性胰腺炎诊断、分期、严重度分级及并发症诊断最准确的影像学方法。总的敏感性为87%，对胰腺坏死的发现率为90%。对鉴别水肿型和出血坏死型亦有较大价值。水肿型可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周围边缘不规则，出血坏死型可见肾周围区消失，网膜囊和网膜脂肪变性，密度增加，胸
8、腹腔积液，在静脉注入造影剂后密度减低区域改变不明显。其他方法如超声、ERCP等可从不同角度反映胰腺的病变状态。,诊断,外科学会胰腺外科学组织在1992年5月第四届学术会议上提出急性重症（出血坏死型）胰腺炎临床诊断标准：突发上腹剧痛，恶心呕吐，腹涨并有腹膜刺激征，经检查可除外胃肠穿孔。绞窄性肠梗阻等其它急腹症，并具备以下4项中2项即可诊断为急性重症胰腺炎： 1、血尿淀粉酶增高（128或256温氏单位或大于500苏氏单位）；或突然下降到正常但病情恶化； 2、血型腹水，其中淀粉酶增高（大于1500苏氏单位）； 3、难复性休克（扩容后休克不好转） 4、B超或CT检查亦证明胰腺肿大，质不均，胰外浸润。,
9、鉴别诊断,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗塞 急性胃肠炎 其它 需注意予肠系膜血管栓塞、脾破裂、异位妊娠破裂等相鉴别,治疗-内科治疗,监护 抗休克及维持水、电解质平衡，保持血容量 解痉镇痛 减少胰腺外分泌、降低胰管内压、减少胰液外渗 抗菌药物 抑制胰酶活性 腹膜透析 处理多器官功能衰竭 中医中药治疗,治疗外科治疗,手术适应症： 1、重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液度，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者 2、胆源性胰腺炎明确诊断者或合并败血症者 3、病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者 4、上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立
10、即手术探查 5、多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者 6、并发脓肿或假性胰腺囊肿者,治疗外科治疗,手术方法 胰腺被膜切开及引流 病灶清除术 胰腺切除术 持续腹腔灌洗 胆道手术,治疗,对于重症胆源性胰腺炎伴有壶腹部嵌顿结石，合并胆道梗阻或胆道感染者，应在发病后72 h内，行纤维肠镜Oddi括约肌切开取石引流(ERCP)，疗效显著，并发症少。如无ERCP的条件，应考虑其他胆道引流手段。即使有胆囊或胆道结石，若无胆道梗阻或感染，应行非手术治疗，待病情缓解后，择期胆道手术。,治疗并发症的治疗,假性囊肿 重症急性胰腺炎患者通常出现急性液体积聚，其中50%自行吸收消失，另50%发展为假性囊
11、肿。囊肿直径小于6cm，无症状者，不作处理，随访观察。若出现症状，或体积增大可以先行经皮穿刺引流术；若继发感染则需行外引流术。囊肿直径大于6cm，作B超、CT、MRI检查证实无感染坏死组织者，可作经皮穿刺引流术。假性囊肿经过6个月仍不吸收者，作内引流术，术前行ERCP以明确假性囊肿与主胰管的关系，如果囊肿与胰管相通，可行胰管支架引流。,治疗并发症的治疗,瘘 部分重症急性胰腺炎会发生胰管断裂，其中部分能自行愈合，而胰管破裂持续存在，可以导致胰液的积聚形成假性囊肿，或胰液渗漏入腹腔形成胰腹水。ERCP能证实胰管破裂的存在，并且可以置入胰管支架进行治疗。 重症急性胰腺炎也可并发胃肠瘘，常见部位为十二
12、指肠和横结肠。十二指肠或空肠瘘可采用持续双腔管低压负吸引流，有自愈可能。结肠瘘宜行近端造瘘以减轻胰周病灶的感染，后期行结肠造瘘还纳。,治疗并发症的治疗,胰腺脓肿 胰腺脓肿为胰腺周围包裹性的化脓性病灶，内不含或含少量的坏死胰腺组织，经临床及CT检查证实有脓肿形成者，应立即作手术引流。以上介绍了急性坏死性胰腺炎的一些外科治疗，林林总总，有针对坏死组织的清除、胰腺的部分切除，也有针对原发病因治疗胆道疾病、还有针对并发症置管引流。在理赔实务中，客户实行的手术是否是符合我司重疾条款约定的手术，还需理赔人员针对案例加以甄别。,案例（一）,被保险人吴XX，女，51岁，2002年12月27日在本公司投保了康乃
13、馨4万。2005年12月20日至2006年2月7日被保险人因“急性坏死性胰腺炎”住院。现病史:缘于3天前无明显诱因出现上腹痛,自行口服药物治疗,症状无缓解,2小时前无明显诱因症状加重,伴大汗.于急诊科测血压78/43mmHg,血淀粉酶3652u/L,考虑急性胰腺炎入院。 2005.12.23 CT检查示：胰腺无明显肿大,轮廓模糊,胰周围见渗出影,考虑急性胰腺炎,慢性胆囊炎、胆囊结石;腹部B超：胆囊多发结石，胰腺旁实性低回声包块（炎性？）；,案例（一）,2005.12.27CT:胰腺增粗,密度欠清晰,胰周脂肪间隙模糊,可见大片状软组织密度影,符合重症胰腺炎.治疗及出院情况：入院后给予禁食水，抗炎
14、，补液支持治疗，并检测多项生化指标，给予保肝，抑酸，抗DIC治疗，由消化内科转ICU稳定后转外三科，对症治疗后好转出院。被保险人出院后提交材料申请重大疾病保险金，并提出曾在外科手术治疗.,案例（一）,分析： 审核整个诊治过程,被保险人急性出血坏死性胰腺炎诊断明确,客户发病时凶险,一度在ICU抢救治疗,病情稳定后转入外科,在外科治疗过程中病情稳定,治疗后各项生命体征平稳,好转出院,并未实行外科手术治疗。不符合条款约定的重疾给付标准，拒付保险金。,案例（二）,被保险人苏XX，男,46岁,2003.03.05投保5万元,2005.07.13因急性重症胰腺炎住院治疗.主诉:进肉食后急性上腹痛3小时,既
15、往半年前因急性胰腺炎住院治疗.治疗经过:住院期间患者出现过昏迷,腹内压增高,多次病危,三次行穿刺置管引流术,好转出院.客户出院后向我司申请重大疾病保险金.,案例（二）,分析:被保险人在治疗过程种出现过昏迷,腹内压增高,多次病危,从其严重程度上讲,其归属重症胰腺炎,且确实病情较严重.但该病历中明确没有出现感染,而作为开腹清除坏死组织的一个重要考虑点就是出现感染,可以说此案被保险人没有达到临床开腹的手术指征,只施行了穿刺置管引流术,治疗后好转出院. 不符合条款约定的重疾给付条件,拒付保险金.,案例（三）,被保险人严XX,男,36岁,2005.10.28投保6万元.2006.04.1806.12因急
16、性重症胰腺炎住院治疗.主诉:上腹痛3天,突发加重12小时.B超:腹腔见大量游离液体;腹平片:可见游离气体;胰腺CT:胰腺较饱满,胰腺区可见条形低密度影,胰腺周围见低密度影包绕,胃肠道内见气体积聚.入院后急诊手术探查,术中诊断重症胰腺炎,行胰腺被膜切开减压,腹腔冲洗引流术.,案例（三）,分析：审核整个治疗过程，被保险人发病凶险，入院时病情危急，入院后即施行手术治疗，腹腔探查见腹腔内大量黄色浑浊液体，腹膜肠管及网膜表面有大量白色膜状脓苔，胰腺变硬，被膜水肿，予胰腺被膜切开减压，腹腔冲洗引流，并清除脓苔。其诊断明确，手术清除了坏死组织，符合条款约定的重大疾病给付标准，我司给付重大疾病保险金并豁免余下保费。,案例分析,问题：急性坏死性胰腺炎责任的给付条件：诊断+手术我司非通俗化重疾条款中释义：由本公司认可的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，并需进行手术治疗，以进行组织清除、病灶切除或胰腺切除。而通俗化条款的释义为：由本公司认可的医师确诊为急性坏死性胰腺炎，已经进行了胰腺组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。对于通俗化条款而言，给付重疾的标准必须实行手术治疗，而对于早期的非通俗化条款，是否必须实行手术？,
