《心血管常用药物注意事项ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《心血管常用药物注意事项ppt课件（65页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心血管常用药物注意事项,第一部分高血压药物,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化 左心室肥厚,危险因子高脂血症高血压糖尿病吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,高血压病的治疗目标更加严格,首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险 控制血压和降低危险同样重要 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平） 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mm
2、Hg 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,一、目前常用的一线降压药,利尿剂 阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),利尿剂,降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量 缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低 有效、价廉 能降低脑卒中和冠心事件 不良反应：TC，TG，血糖，血尿酸，血钾，HDL-C和胰岛素抵抗等。 减少剂量后不良反应减少，故指南规定剂量265mol/L或3mg/dL),ARB,降
3、压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强， 除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强， 治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性 不良反应很少，长期服药依从性较好。 治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药 在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。,降压药物治疗原则,小剂量开始使用 合理的联合用药 如疗效很差，或耐受性差,可换另一类型药物。 使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。,第二部分，心力衰竭的药物,心力衰竭时利尿剂的应用要点,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原
4、先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂 不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用,心力衰竭时利尿剂的应用要点,氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米 通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制,心力衰竭时利尿剂的应用要点,一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量 每日体重的
5、变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应 利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加-受体阻滞剂治疗的危险 剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险,心力衰竭时利尿剂的应用要点,正确识别低血压和氮质血症的原因 已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺,心力衰竭时
6、利尿剂的应用要点,利尿剂抵抗时的处理方法： 静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d) 2种或2种以上利尿剂联合应用 应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1),利尿剂的副作用,电介质丢失 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化 低血压 发生或加重氮质血症 可使心钠素水平降低，致外周血管收缩,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。 注意：A. 应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月才出
7、现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,B.受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 C.NYHA心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用 D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,2.受体阻滞剂的禁忌证A.支气管痉挛性疾病B.心动过缓(心率55次min)C.度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,
8、受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,3. 受体阻滞剂的起始和维持治疗A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周剂量加倍C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量, 不按照患者的治疗反应来确定剂量,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,4.受体阻滞剂应用时的监测 低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量 液体潴留和心力衰
9、竭恶化：常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,5. 心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂的用量,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,6. 选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好 国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛
10、等）可降低AMI的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,7. 应用心脏选择性-B较心脏非选择性-B为好 8. 应用无内在拟交感活性的-B较有内在拟交感活性的-B为好 9. 应选用有附加作用的-B为好 所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为为理想, -受体阻滞剂选用,药物 开始剂量 用法 目标剂量 (mg) (次/日) (mg) 美托洛尔 6.25 2 50 美托洛尔 12.5 1 200 CR/XL 比索洛尔 1.25 1 10 卡维地尔 3.125 2 25,ACEI在心力衰竭的应用要点,全部收缩性心力衰竭患者必须
11、应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。LVEF45者，除非有禁忌证或不能耐受 必须告知患者 疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性 不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用 ACE抑制剂需无限期、终生应用,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI与其它药物的合用 ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐 ACEI+-B ACEI+地高辛 ACEI+-B+地高辛,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI的用量 临床试验中推荐的ACEI剂量较大 宜从小剂量开始，逐
12、渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用 ACEI的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量 起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量 起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查,ACEI禁忌症或须慎用的情况,绝对禁用的情况 对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI 慎用的情况 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3/dl）； 高血钾症（5.5mmol/L）； 低血压（收缩压90Hg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用： 低血
13、压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L ）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用： 肾功能恶化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖A的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（0.5/dl ）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾
14、功能改善 钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者,ACEI的副作用,与激肽积聚有关的副作用 咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂 血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI,常用ACE抑制剂的参考剂量,药物 起始剂量 目标剂量卡托普利 6.25mg，3次d 2550mg，3次d依那普利 2.5mg，1次d 10mg，2次d培朵普利 2mg，1次d 4mg，1次d雷米普利 1.252.5m g，1次d 2.55mg，2次d苯那普利 2.5mg，1次d 510mg，2次d福辛普利 10mg，1次d 2040mg，1次d西拉普利 0.5mg，1次d 1.25mg，1次d赖诺普利 2.5mg，1次d 520mg，1次d,
