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1、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagu-lation，DIC)是在多种致病因子作用下 ，激活凝血因子和血小板，使大量的促凝物质入血，血液凝固性增强，引起微循环中透明血栓（纤维蛋白和血小板组成的微血栓）广泛形成；随后凝血因子和血小板被大量消耗而减少，使血液处于低凝状态，继发性纤溶活性亢进，最终导致机体呈现广泛性出血、休克、器官功能障碍等的病理过程。,一、DIC的原因及其发生机制(一) DIC的原因许多不同的疾病或同一疾病的不同发展阶段都有可能引发不同程度的DIC： 1、感染性疾病(革兰氏阴性或阳性菌感染、病毒、螺旋体、败血症等) 2、
2、产科疾病(流产、妊娠中毒、宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞等),3、外科疾病(严重创伤、大面积烧伤、脏器大手术等) 4、各种肿瘤性疾病(恶性肿瘤、白血病等) 5、各种免疫性溶血、严重肝脏与心血管疾病 6、继发性缺血、缺氧、酸中毒 7、激活补体系统、纤溶系统以及激肽系统,(二)DIC的发生机制 无论何种原因引起或何种疾病继发DIC，其主要发生机制与血管内皮细胞损伤、TF释放、血细胞破坏、血小板激活以及某些促凝物质入血等密切相关： 1VEC损伤，活化FX，凝血、抗凝血功能失衡 （1）血管内膜下带负电荷的胶原暴露，可激活内源性凝血系统或相继激活激肽系统和补体系统，从而导致DIC。 （2）损伤的VEC
3、可释放TF，启动外源性凝血系统，增强凝血功能。 （3） VEC损伤，使血管内皮细胞的抗凝作用降低，促进血小板的黏附与聚集。,2组织损伤，TF大量释放入血，启动外源性凝血系统 TF广泛分布于机体的各种器官组织中，其中以脑、肺、胎盘等组织含量最为丰富。大面积烧伤、严重创伤、肿瘤组织坏死崩解、宫内死胎、大手术等情况下，组织严重损伤，都可释放大量TF入血。TF与Ca2+- F结合形成TF-Ca2+-F复合物，并使F活化(Fa)，激活外源性凝血系统，凝血系统被启动，血液凝固性增高。另外，Fa可激活F和FX，产生的凝血酶又反馈激活F、F X、F、F等，扩大凝血反应，从而引起DIC。,内外源凝血机制图,血管
4、受损,血管内膜下胶原暴露,血管与组织破损,活化凝血因子,启动内源性凝血系统,释放凝血因子,启动外源性凝血系统,（发生在血小板磷脂胶粒表面）,（发生在组织因子磷脂部位）,第一阶段,第二阶段,第三阶段,凝血酶,纤维蛋白,纤维蛋白,凝血酶原,+Ca2+,3血细胞大量破坏，血小板被激活，释放各种促凝物质 血液中的红细胞含有红细胞素(erthrocytin)和ADP，前者为磷脂类物质，具有TF的作用，可浓缩、局限F、F、FX和凝血酶原等凝血因子，并产生凝血反应，促进凝血酶的大量生成，导致DIC发生。ADP作为血小板激活剂,促进血小板黏附、聚集和释放血小板因子，引起凝血。因此，当各种原因如微生物、血液原虫
5、、化学毒物、免疫复合物、自身抗体等引起红细胞大量破坏时，可导致或促进DIC发生。,4、 TF样活性物质形成：单核细胞、PMN（粒细胞）等受损，释放TF样物质，促发凝血。例如内毒素、IL-1、INF等损伤单核细胞、PMN后，可释放TF样物质或诱导表达TF，激活外源性凝血系统，从而启动凝血系统，促进DIC产生。,5、其他促凝物质 进入血液的其他促凝物质，如高分子右旋糖酐、羊水中胎儿脱落的上皮细胞、脂肪栓子、蛇毒、胰腺坏死释放的胰蛋白酶等进入血液，可直接活化F，激活内源性凝血系统；或者使血小板聚集及释放血小板因子，促进DIC发生。,DIC的发生、发展可能是几种因素综合或相继作用的结果，例如革兰氏阴性
6、细菌感染引起败血性休克所致的DIC。,内毒素,VEC受损,活化FX,激活内源性 凝血系统,单核巨噬 细胞系统,清除凝血因子 功能下降,血液凝固性增高,激活补体系统,PMN受损,释放TF或TF样物质,激活外源性凝血,激活应激反应,儿茶酚胺分泌,微循环障碍,血小板凝集,DIC发生,二、影响DIC发生、发展的因素1单核-巨噬细胞系统功能受损 单核-巨噬细胞系统除具有清除血液中某些凝血物质，如凝血酶原激活物、凝血酶、Fbg等作用外，还能清除内毒素、纤溶酶、纤维蛋白降解物（FDP）等。当单核-巨噬细胞系统功能严重障碍或由于其他因素(如大量吞噬了坏死组织、细菌等)使其吞噬功能被“封闭“时，血中凝血物质不易
7、被清除，容易发生DIC。,2肝功能异常 当各种致病因素(如病毒感染、某些药物等)引起肝功能严重障碍时，可使凝血与抗凝血平衡发生紊乱，主要表现为： （1）抗凝血物质合成减少，纤溶酶原等。 （2）凝血因子的灭活功能降低，如Fa、FX a等。（3）处理不完全代谢产物能力下降，如乳酸等。 （4）肝细胞破坏，释放TF样物质，启动凝血系统。,3纤溶系统功能下降 纤溶系统是机体抗凝血系统中重要的组成部分，具有溶解纤维蛋白和抗凝作用，并与凝血系统保持动态平衡。此外，纤溶系统还有清除受损血管或组织多余纤维蛋白的作用。因此，当纤溶系统功能下降或抗凝物质减少时，容易诱发DIC。,4微循环障碍 当各种原因(如休克、心
8、功能不全等)引起微循环障碍时，由于微循环内血流缓慢、血液黏度增高、血液淤滞，加之严重缺血、缺氧、酸中毒等可使VEC损伤，启动内、外源性凝血系统，故可促进DIC形成。,微循环障碍促进DIC发生的机制： （1）内、外源性凝血系统激活。 （2）血流缓慢引起凝血物质在局部积聚。 （3）因缺血、缺氧导致肝、肾功能下降，使其对凝血因子的灭活和清除功能降低。 （4）由于酸中毒使血管反应性改变，促进纤维蛋白沉着及微血栓形成。,5机体状态改变 应激 交感神经兴奋 儿茶酚胺增多 血管收缩 微循环障碍 血小板黏附、聚集 DIC形成。妊娠中后期时，妊娠动物血液内Fbg、凝血酶原、血小板数量及F、F、F、FX等增多，同
9、时伴有纤溶酶原激活物及抗凝血酶减少，纤溶系统活性降低，因此妊娠动物容易发生DIC。,三、DIC的类型和分期 (一)DIC的类型 1按发生、发展速度可分为： (1)急性型：常见于严重感染，尤其是革兰氏阴性菌引起的败血症性休克、严重创伤、异型输血、急性移植排斥反应等。由于促凝物质大量入血，凝血机制占优势。其特点是：起病急，一般在数小时至12d内发生，病情进展迅速，微血管内形成广泛性微血栓，器官功能严重障碍，休克、出血等症状较严重。,(2)亚急性型：常见于恶性肿瘤转移、急性白血病、宫内死胎等。其特点为：促凝物质进入血液缓慢，病情发展也比较缓慢，可在数天或数周内逐渐形成DIC。其临诊表现介于急性与慢性
10、之间。,(3)慢性型：主要见于慢性溶血性贫血、胶原病、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性肝病等。其特点是：起病缓慢，病程长，可持续数月，甚至数年，临诊表现较轻或不明显，后期主要表现为器官功能障碍。,2按代偿情况分类 (1)代偿型：常见于轻度DIC，以凝血因子和血小板消耗与代偿基本保持平衡为主要特点。临诊表现不明显或仅见轻度出血和少量血栓，实验室检查多不能见到明显异常，故易被忽视。但本型可转为失代偿型。,(2)失代偿型：常见于急性型DIC，以凝血因子和血小板消耗大于生成为特点。临诊呈现明显出血和休克等，实验室检查可见血小板、Fbg、FV、F等凝血因子显著减少，纤维蛋白降解产物增加。,(3)过度代偿型
11、：常见于慢性DIC或DIC恢复期，以凝血因子和血小板代偿性生成迅速，甚至超过消耗为特点，可见Fbg等凝血因子呈现暂时性升高，常无明显临诊异常。该型依病因性质和强度也可转为失代偿型。,(二)DIC分期 典型DIC可分为三期：1高凝血期 为DIC发生初期，机体内凝血物质活性增高，血液凝固性增强，呈现高凝血状态。这是由于各种致病因子引起VEC或组织损伤，启动内外源性凝血系统，加之血小板黏附、聚集，释放血小板凝血因子，导致血管内凝血与广泛性微血栓。,2消耗性低凝血期 DIC中期，血液凝固性降低，呈现低凝血状态。由于弥散性凝血过程中，消耗了大量凝血因子(特别是Fbg、凝血酶原、FV、F、F、FX、F等因
12、子)和血小板，使血液中凝血因子和血小板数量明显减少。同时，继发性纤溶系统功能开始增强，两者共同作用的结果，使血液凝固性显著降低。此变化可阻止血管内凝血过程继续发展，但可成为出血的重要原因之一。,3继发性纤溶亢进期 DIC后期，微血栓中的纤维蛋白呈现溶解。DIC时， 内皮细胞或组织损伤、内源性凝血系统启动以及沉积于VEC的纤维蛋白都能强烈地刺激血管内皮释放纤溶酶原激活物，从而激活纤溶系统，引起纤维蛋白溶解。,当DIC发展到一定阶段，由于凝血因子被大量消耗，凝血系统活性降低，而纤溶系统活性则显著增强，出现纤维蛋白溶解，称为继发性纤维蛋白溶解。由于后者可使被微血栓堵塞的血管再通，因此具有一定代偿意义
13、。但是，继发性纤维蛋白溶解又常是DIC后期发生出血的一个重要因素。,四、DIC对机体的影响(一)出血 出血是DIC最常见的症状之一，临诊上多数病例以不同程度的出血为初发症状。常见于皮肤、黏膜的点状或斑状出血、各实质器官出血、伤口或手术创面渗血等。DIC引起出血的特点是：广泛而多部位的出血，常伴有DIC的其他临诊表现等。,导致出血的机制： 1凝血物质因大量消耗而减少 使凝血过程出现障碍； 2继发性纤维蛋白溶解 继发性纤维蛋白溶解时，一方面由于纤溶酶活性增高，除使纤维蛋白溶解外，还能水解凝血因子(FV、凝血酶、F及Fa等)，使血液凝固性降低；,此外纤维蛋白溶解后的降解产物(FDP) 有明显的抗凝血
14、和增强缓激肽和组胺的作用，使毛细血管壁通透性增高。 3、微循环发生障碍 由于缺氧和酸中毒所致的毛细血管壁通透生增高，在出血发生上亦有一定的促进作用。,(二)器官功能障碍DIC的早期，微循环内皮细胞受损、血流缓慢、血液凝固性升高，可引起血小板聚集和纤维蛋白沉积，形成由纤维蛋白和血小板组成的微血栓（透明血栓），从而引发多器官与组织的缺血、缺氧、细胞变性与坏死。其中肾、肺、脑、心、肾上腺、皮下和肠黏膜的微循环中最为常见。 肾：由于肾小球和肾间质毛细血管内形成广泛微血栓，肾血流量减少，尿量减少，引发肾梗死和急性肾功能不全；,肺：肺循环发生广泛微血栓，引起肺淤血、水肿，甚至肺出血，从而导致急性呼吸功能不
15、全。 脑：脑组织微循环发生广泛微血栓，可引起脑淤血、水肿，甚至脑出血，颅内压升高，并因缺氧而使中枢神经系统功能障碍(如呈现痉挛或昏迷等)。 心：当心脏形成广泛微血栓，可引起急性心功能不全，甚至心源性休克。,(三)休克急性DIC时，微血管广泛性栓塞，微循环血流受阻，静脉回心血量及心输出量均明显减少；加之FDP 激活补体系统释放的敏毒素和血小板大量破坏释放的组胺与5-羟色胺使微动脉和毛细血管扩张及通透性增强，从而使血容量进一步减少，血压下降，微循环有效灌流量不足；出血也可使有效循环血量减少，微循环有效灌流量不足，促进休克发生、发展。由此可见，DIC与休克之间有密切关系，而且往往互为因果，形成恶性循
16、环。,(四)贫血DIC形成过程中，红细胞通过血小板与纤维蛋白网或通过阻塞的微血管时，容易发生变形和破坏而变成裂体细胞(schistocyte)，导致的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathic hemolytic anemia)。,五、 DIG的诊断与防治 （一）DIC诊断的基本原则： 1、是否有引起DIC的原发病；2、是否存在有DIC的临诊特征性症状或表现：如出血或出血性素质、循环功能障碍、一个或几个器官功能不全等。3、实验室检查相关指标阳性：如血小板数量和Fbg含量明显减少，凝血酶原时间及凝血酶时间均明显延长等。,(二)DIC的防治原则 1积极防治原发病 预防和迅速消除引起DIC的原发病因，是防治DIC的根本。2改善微循环 及时纠正微循环障碍，疏通微血栓的阻塞，增加微循环血液灌流量,包括补充血容量，消除血管痉挛，应用抗凝剂肝素防止新微血栓形成，应用抑制血小板黏附和聚集的药物(如潘生丁、阿司匹林等)，酌情使用溶栓剂等。3重建凝血与纤溶动态平衡 DIC时因大量消耗凝血因子和血小板，在病情控制或用肝素治疗后以及在恢复期，可酌情补充凝血因子和血小板或输入血浆，以利凝血与纤溶平衡的恢复。,
