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1、五岁以下儿童哮喘 早期诊断策略,婴幼儿期哮喘较年长儿哮喘的诊断及治疗难度明显增加，这已是全球业内人士的共识。,迄今，以婴幼儿期儿童为基础的临床及实验研究尚有限，而该年龄段喘息的自然病史、诱发因素、年龄特异的病理生理改变、哮喘的表现型、药物剂型及辅助装置的选择、吸入方式、治疗的依从性及预后等皆有自己的特点。,诊断困难的原因主要与下列因素有关：(1)婴幼儿期气道的发育尚未成熟，在气道的生理、解剖及免疫等方面有其特殊性；(2)在婴幼儿期引起喘息的疾病种类繁多，增加了鉴别诊断的难度；,(3)喘息性疾病的临床自然表型在婴幼儿期尚未充分显现，是暂时性喘息还是哮喘尚需日后观察；(4)对哮喘诊断有一定帮助的辅
2、助检查，如肺功能、气道激发试验、呼出气NO测定、诱导痰液分析等，在婴幼儿期受到设备条件及配合的限制。,因此正如PRACTALL1共识报告所言，迄今尚无特异的诊断工具或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘的检测，对任何患有反复喘息和咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑哮喘，通常，确诊只有通过长期随访、广泛鉴别和观察对支气管舒张剂和(或)抗炎治疗后的反应。,可见，对于婴幼儿期哮喘的诊断确实具有一定的挑战性，这也是一个世界性的问题。,如何使婴幼儿期哮喘的误诊和漏诊率减至最低，从而提高早期诊断率，这无疑是儿科医生面临的一个挑战需在临床中长期探索。,由于目前婴幼儿期哮喘的确诊主要依赖临床，尚缺乏适宜的能早期确诊的特异性检
3、测方法和客观评价指标，,因此，建立-个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。以下诊断思路可能有助于本病的早期诊断，供同道们参考。,1确定诊断模式：对疑诊为哮喘的婴幼儿，可采用以下五种诊断模式：,(1)就诊时可明确诊断；(2)需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断；(3)需要观察实验性治疗后的反应才能诊断;,(4)需要日后较长时间随诊观察才能诊断；(5)需要进一步的辅助检查除外其它疾病才能诊断。,建立以上诊断模式的好处是对疑诊为哮喘的婴幼儿能够做全方位的诊断性考虑，从而可最大限度减少漏诊将有喘息病史的婴幼儿首先定位为是否是“哮喘”，,而不是首先考虑为“病毒相关性喘息”；然后根据患儿的病史及体征等
4、采取上述不同的诊断层次，最后予以确诊或排除。早期诊断率、降低漏诊率很有帮助。,2对不同诊断模式的解读21就诊时可明确诊断：就诊时可明确诊断哮喘的婴幼儿是具有典型哮喘病史、体征等的患儿，换而言之足那些完全符合我国最新制定的儿童哮喘诊断标准的一类患儿2：,即， (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧：,(2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长;(3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解;,(4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。该诊断标准适合于任何年龄的哮
5、喘儿童(勿认为只适合于5岁以上儿童)，只要与诊断标准的各项条件符合即可做出诊断。,临床上这种典型的容易诊断的哮喘婴幼儿还是少数，多数患儿还需要进一步详细分析、评价或采取其它诊断方式才能逐步予以诊断，这也是为什么婴幼儿期哮喘诊断困难的原因所在。,22需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断：对于那些临床考虑为哮喘但是与上述诊断标准并不完全符合；,GINA自2006年版以来和2008年PRACTALL都重点强调了5岁以下儿童喘息的3种临床表型：,即， (1)早期一过性喘息(多与早产和父母吸烟有关，大多数患儿于3岁内喘息消失)；,(2)早期起病的间歇性喘息(3岁前起病，与急性呼吸道病毒感染相关，有个人
6、及家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期，相当部分病人在12岁时仍然有症状)：,(3)迟发性喘息哮喘(也称IgE相关性喘息，有典型的过敏性疾病背景，哮喘症状常迁延持续至成人期)。,第3种临床表型是真正意义上的哮喘，而第1、2种临床表型只能通过日后回顾性分析才能做出鉴别，故对早期诊断的帮助意义不大。,第3种临床表型的关键点是该类患儿有典型的个人及家族过敏性疾病史；,因此，若临床疑诊哮喘的婴幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻炎，或家族中(尤其是父母)有哮喘或过敏性鼻炎病史，应高度考虑哮喘的诊断。,其实，个人及家族过敏性疾病史也是哮喘危险因素(哮喘预测指数)的重要部分。哮喘预测指数对婴幼儿期哮喘的诊断甚
7、有帮助3。,Guilbert等4将 父母有哮喘病史，患儿有湿疹，有吸入变应原致敏的依据，列为3项主要危险因素；,将有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性细胞4，与感冒无关的喘息，列为3项次要危险因素：,如果疑诊哮喘的婴幼儿在过去一年喘息4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素，则应考虑哮喘的诊断。,此外，PRACTALL还强调了婴幼儿喘息的第4种临床表型1对日后哮喘的预测和评估亦有一定帮助。第四种临床表型是间歇性严重发作的喘息。,23需要观察实验性治疗后的反应才能诊断：临床上还有一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘诊断依据按第二种模式亦不很充分，,因此难以在就诊当时予以哮喘诊断。但是该类有喘息症状或长期
8、咳嗽患儿按照一般常见的“感冒”治疗无效，按“下呼吸道感染”经过较长时间抗生素治疗亦无效，,而应用支气管舒张剂及抗炎(激素、白三烯调节剂)治疗则有效。该类患儿如果能除外其他疾病所引起的喘息和咳嗽，也可考虑哮喘的诊断或按照哮喘予以治疗。,因此通过实验性治疗予以辅助或确定哮喘诊断尤为重要。自2006年版GINA至今一直强调：,对于5岁及以下儿童，确定哮喘诊断的有效方法是应用短效支气管舒张剂和吸入糖皮质激素：,如果按照哮喘治疗临床症状明显改善，而当治疗停后症状又恶化，则支持哮喘的诊断。,2008PRACTALL也强调了观察治疗反应在诊断中的重要性，认为，如果用吸入糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或支气管舒
9、张剂治疗无效，则哮喘的诊断需要重新审定2。,24需要日后随诊观察才能诊断喘息症状在婴幼儿期并非哮喘特有，许多非哮喘疾病也可出现喘息症状尤其在1岁以内更为常见。,因此对第一次喘息发作的婴幼儿很难在就诊时予以诊断或排除哮喘，必须通过日后随诊观察才能确定。,在婴幼儿期哮喘的诊断及随诊的重要性方面，PRACTALL为我们做了非常精辟的阐述：,对任何患有反复喘息和咳嗽发作的婴幼儿都可以被怀疑哮喘，确诊只有通过长期随访、广泛鉴别和观察对支气管舒张剂和(或)抗炎治疗后的反应2。,25需要进一步的辅助检查除外其它疾病才能诊断 “除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽”是儿童哮喘诊断标准中的重要条件。,通常
10、情况下，如果婴幼儿其它条件皆符合哮喘诊断标准，亦无其它特殊病史及体征，则做一些临床常规检查项目除外常见的相关疾病后即可诊断，如，胸片(或肺CT)、PPD实验等。,但是，有些喘息婴幼儿，哮喘的病史及症状都不典型，既有哮喘的可能，但也有其它疾病的可疑，而后者通过一般的辅助检查难以确诊或除外。,可根据鉴别诊断需要做进一步的相关检查，如肺部HRCT、螺旋CT三维成像、食道PH值监测、纤维支气管镜等。,喘息出现的年龄越小，越要注意除外其它疾病，尤其是对抗哮喘治疗反应不佳者；如生后1-2个月就出现喘息，则应首先除外有无气道发育方面的异常等，而不能首先考虑哮喘；,2岁以下婴幼儿的急性喘息 (第1次)常见于：
11、急性毛细支气管炎、气道异物、支气管炎、肺炎、过敏症(如食物过敏等)等；,反复喘息常见于：婴儿哮喘、喉气管软化、慢性肺疾病(新生儿期呼吸系统疾病)、先天异常造成的气道狭窄(如血管环等)、胃食管反流、闭塞性细支气管炎、肺结核等。,3婴幼儿哮喘诊断中应注意的问题,31对于“反复喘息”的理解 “反复喘息”是哮喘病史中的关键点，对诊断至关重要。但是何谓“反复”目前我国儿童哮喘诊治常规中尚无定论，临床医生也对此很模糊，继而影响对哮喘的诊断。,关于该方面有两个问题：(1)喘息几次称作反复?； (2)两次喘息间隔多长时间称作又一次反复?。,“反复”肯定是1次的喘息，这不难理解；但是2次、3次、还是4次?并没有
12、统一规定，因此使临床医生难以把握。,目前国际上对此也无统一标准，我国在1998年制定的婴幼儿哮喘诊断标准中曾将“喘息3次”作为依据，虽然我国儿童哮喘防治指南(2008)中没有提及“反复”的次数，但多数医生还延续“3次”的定义习惯。,日本儿童哮喘治疗和管理指南(2005)规定为“3次或3次以上明显的喘息发作，不管是否存在气道感染”。,但应注意，有些特别典型的哮喘患儿可能在喘息2次(甚至1次)时也可诊断，因此不必过于强调喘息的次数，如果经随诊观察最终确诊为哮喘的患儿能在首次喘息就诊断那将是最为理想的。,关于两次喘息的间隔时间，目前无统一标准，各版GINA及2008PRACTALL中也未有确切定义。
13、,不过，日本儿童哮喘治疗和管理指南 (2005)中，有“喘息发作间期大于或等于1周”的规定，可作为参考。,32注意婴幼儿喘息的第4种临床表型PRACTALL(2008) 在既往婴幼儿喘息3种临床表型的基础上又强调了第4种临床表现型”，即“严重的间歇性喘息”：,该临床表型的特点是喘息发作不频繁，在呼吸道疾病以外极少发作，有过敏体质，包括湿疹、变应原致敏性和外周血嗜酸性粒细胞增多。,鉴于严重哮喘在病理学上有其独特的特征，由此将其作为一个是独特的临床表型而被考虑，喘息的严重度与持续时间和对治疗缺乏反应相关联。,对2岁以下的婴幼儿而言，喘息症状的持续即为严重(较大儿童可用肺功能等检测其严重度)；症状的
14、持续是严重性的主要标识，,如，一患儿仅喘息发作一次，10分钟后自行缓解，而另一患儿24小时内皆有喘息，经治疗后方缓解；,虽然两者都属于“喘息1次”，但病情明显不同， 日后发展成哮喘的可能性肯定有所差异。,Devulapalli等研究显示，生后2岁内喘息症状的严重程度与将来发生哮喘的相关性极为密切。,因此，对有严重喘息的婴幼儿(如曾有因喘息入ICU史)，要高度关注，绝不能与发作次数相同的轻微喘息小儿等同对待。,倘若是哮喘(不是暂时性喘息)，未经系统治疗定会反复发作，且症状往往较前加重，典型的症状和体征很可能在下次遇到诱发因素时出现。,此外，对该患儿既往的就诊病历进行分析也可协助早期诊断，如果既往“感冒”后，病历中有多次肺内哮鸣音的记载，在除外其他相关疾病时可考虑哮喘的诊断。,布地奈德与丙酸附体卡松大致计量 （5岁及以下儿童）（ug）,儿童呼吸道疾病雾化治疗推荐方案,儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008；46：745-53.,普米克令舒用法用量详见说明书,*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90,雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法,申昆玲等. 糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91,
