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1、保护器管功能，炎出必行 -重症胰腺炎,胰腺炎（ pancreatitis ）包括急性和慢性两类，随着胆道结石发病率的上升和人群中嗜酒者的增多，急性胰腺炎的发病率有上升趋势。急性胰腺炎（acute pancreatitis）是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺的局部炎症、坏死，且常常导致全身炎性反应综合征（SIRS），涉及到全身的多个脏器，使机体的免疫功能低下，感染等并发症明显升高。,1.Tellado JMPrevention of infection following sweacu
2、te pancteatitisJCurt Opin Cfit Care，2007，13(4)：416-420 2.Kaushik N。O 7Keefe SJSevere acute panereatitis：nutritional management in the ICUJNutr Clin Pract，2004，19(1)：2530,胰腺炎的临床表现,腹痛：饱餐、饮酒后，剧烈疼痛，左上腹，向左肩及左腰背部放射。胆源性始发于右上腹。,腹胀：早期为反射性，继发感染后越严重，排便、排气停止。,恶心、呕吐,腹膜炎体征：压痛明显，肌紧张和反跳痛，范围较广或延及全腹。,临床表现,急性胰腺炎诊治指南,(
3、2014),当胰腺发生炎症病变时，肠道功能紊乱，干扰了胰腺的外分泌和内分泌，发生消化障碍，影响营养素的吸收。再加上腹痛、恶心、呕吐，导致不能经口进食，进而引起一系列代谢障碍，导致营养不良的发生。,急性出血坏死性胰腺炎产生的水解酶和毒素会引起广泛的全身代谢障碍，致使广泛组织破坏而造成多脏器功能衰竭，患者全身代谢处于亢进状态，病人对能量和氮的需求均有所增加。,重症急性胰腺炎的代谢状况与严重败血症及创伤类似。,急性胰腺炎时的营养状况,急性胰腺炎营养治疗,营养治疗的目的是抑制胰液的分泌，减轻胰腺的负担，避免加重胰腺的损害，促进胰腺恢复。,急性出血坏死性胰腺炎：肠外营养、肠外+肠内、肠内。,急性水肿型胰
4、腺炎：发作初期应严格禁食水。通常在35天 后，病人腹痛明显减轻、肠鸣音恢复、血淀粉酶降至正常时 可进食无脂肪食物，如米汤、藕粉、菜汁等，禁食浓鸡汤、 肉汤、鱼汤、牛奶、豆浆等。病情稳定后，可改为低脂肪半 流食。,胰腺病肠外营养指南推荐,“氨基酸，葡萄糖，脂肪乳并不影响胰腺分泌及功能。如果运用脂肪乳，必须定期检测血清甘油三脂水平。在没有引起高甘油三酯血症的情况下，静脉运用脂肪乳是安全可行的.”-欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN），2009,“在不能耐受EN的情况下，使用PN。随着肠内营养的启用及增加，PN逐步减少。应用PN时，要避免过度喂养。肠外配方中，添加谷氨酰胺和-3多不饱和脂肪酸被认为是
5、有益的。”-美国肠外与肠内营养学会（ASPEN），2014,Boullata JI, Gilbert K, Sacks G, et al; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. A.S.P.E.N. clinical guidelines: parenteral nutrition ordering, order review, compounding, labeling, and dispensing. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014 Mar-Apr;38(3):334-77.,-6
6、脂肪酸过多对炎症反应的影响,Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(2): 140-8.,过度炎症反应 Hyper-inflammation,适度炎症反应 Effective immune response,免疫抑制 Immune paralysis,-6脂肪酸过多对炎症反应的影响,SIRS ：全身炎症反应综合征 CARS：代偿性抗炎反应综合征,添加-3脂肪酸对炎症反应的影响,Mayer K, et al. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2006; 9(2): 140-8.,添加-3脂肪酸
7、对炎症反应的影响,SIRS ：全身炎症反应综合征 CARS：代偿性抗炎反应综合征,过度炎症反应 Hyper-inflammation,适度炎症反应 Effective immune response,免疫抑制 Immune paralysis,尤文对炎症起到双向调节作用,CARS的发生源于SIRS，表现为机体免疫力极度降低。但只要有效地控制住SIRS，就可以减轻继发CARS的程度！,权威指南推荐,CARSCARS的程度！,尤文对SAP病人早期炎性反应的影响,2008年发表在 Parenteral&Enteral Nutrition 随机、双盲、对照研究共包括40例年龄18-65岁SAP的患者
8、大豆油组（n=20）接受5天输入1.2g/kg/day的大豆油脂肪乳（-6与-3脂肪酸比例为7:1） -3鱼油脂肪乳组（n=20）接受5天输入0.2g/kg/day的尤文+1.0 g/kg/day的大豆油脂肪乳（总-6与-3脂肪酸比例约为3:1）。,黎介寿、李宁、王新颖等， Parenteral&Enteral Nutrition ；2008年，15卷第4期,肠外营养使用尤文 ，显著降低IL-6的水平,*,两组病人PN支持前后血中IL-6水平的变化,* P0.05,IL-6(mg/L),肠外营养使用尤文 ，显著降低CRP比率,两组病人PN支持前后CRP的变化,* P0.05,CRP(mg/L)
9、,项 目 大豆油组 鱼油脂肪乳组,（） （） 并发感染（） （） 治疗时间（） . . 时间（） . . . . 住院时间（） . . .,肠外营养添加尤文，可以显著缩短病人停留时间天。,肠外营养使用尤文 ，显著降低ICU停留时间,几篇文献,肠外营养添加尤文 ，改善重要器官功能,de Meijer VE, et al. Arch Surg. 2010; 145(6): 547-51. Wang X, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2008; 32: 236-41. Heller AR, et al. Int J Cancer. 2004; 111(4
10、): 611-6. Tsekos E, et al. Clin Nutr. 2004; 23(3): 325-30.,降低肝酶，逆转肠外营养相关肝病（PNALD）,改善氧合，降低机械通气率,缩短血液透析时间,降低血脂肪酶水平,尤文改善重症患者器官功能的研究,2010年Arch Surg（外科学进展）上的一篇综述总结了40例PNALD患者，认为使用尤文后肝功能损伤得以逆转；2008年JPEN（肠外肠内营养杂志）上的一项包括40例重症急性胰腺炎患者的随机、双盲研究，发现添加尤文能够显著提高氧合指数（P0.05）、缩短血液透析时间（182.3天 vs 263.4天，P0.05）；2004年Int J
11、 Cancer（国际肿瘤杂志）上的一项包括44例胰腺相关肿瘤术后患者的前瞻性、随机、双盲研究，发现添加尤文能够显著降低血脂肪酶浓度（0.60.1 vs 0.40.1mol/L，P0.05），同时显著降低ASAT、ALAT、胆红素等肝功能指标（P0.05）；2004年Clin Nutr（临床营养）上的一项包括249例ICU患者的回顾性临床研究，发现添加尤文能够显著降低机械通气的使用率（31% vs 17%，P0.05）。,尤文的来源和主要成分,每100ml尤文含有：精制鱼油 10.0g 甘油 2.5g 精制卵磷脂 1.2g 维生素E 0.015-0.0296g 总能量 470kJ, 112kcal 渗透压 308-376 mosm/kg PH值 7.5-8.7,尤文 Omegaven,尤文的临床使用方法及剂量,尤文的推荐剂量为1-2mL/kg/day。临床使用时应注意： 输注速率不得超过0.5mL/kg/小时； 通过中心静脉或周围静脉输注； 混合其它脂肪乳剂后，可与其它输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注； 连续使用时间不超过四周。,1+1补脂方案，保护器官功能,保护重要 器官功能,调节 炎症平衡,缩短 患者 住院时间,谢谢各位老师！,
