哮喘的规范化治疗ppt课件

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1、,哮喘的规范化治疗,哮喘的流行病学 哮喘的发病机制 哮喘的诊断及咳嗽变异性哮喘 哮喘治疗指南-GINA 哮喘治疗常见问题 吸入激素应用原则,哮喘流行病学,哮喘是发达国家中发展最快 ,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升 欧美国家 10左右 亚洲国家 5左右 全世界哮喘患者超过一亿伍千万。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势,5至34岁哮喘病人死亡率 (每100,000人),Beasley, et al. Lancet 1998; 9(351): 1406.,Prevalence of asthma symptoms (%),prevalence of asthma sympto

2、ms(%),UK New Zealand Australia Republic of Ireland Canada Peru Costa Rica Brazil USA Paraguay Uruguay Panama Kuwait South Africa Malta Finland Lebanon Kenya Germany France Japan Thailand Sweden Hong Kong Philippines Belgium Austria Iran Argentina Estonia Nigeria Spain Chile Singapore Malaysia Portug

3、al Uzbekistan Oman Italy Pakistan Latvia Poland Algeria South Korea Morocco Mexico Ethiopia India Taiwan Russia China Greece Georgia Romania Albania Indoesia,0 5 10 15 20 25 30 35 40,China,ISAAC, Lancet 1998; 351: 122-33,世界儿童哮喘发病率,全球哮喘起病年龄情况,2000年全国014岁儿童哮喘流行病学调查,调查范围：31个省市，43个城市 总样本量：432483 年龄： 014

4、岁 诊断标准：全国儿科哮喘组统一标准和方法,总况,014岁儿童哮喘发病率前十位的省市,1990年与2000年儿童哮喘患病率比较,合计,%,患病率,年龄,1990年患病率 2000年患病率,1.87,0.91,哮喘是一种炎症性疾病气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症存在于哮喘的所有时段炎症是症状和气道高反应性的基础哮喘将通过抑制炎症而得到控制,哮喘的发病机制,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮脱落,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活

5、,哮喘的现代观点,Barnes PJ,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,Barns PJ,炎症过程,Barnes PJ,粘液腺增生,水肿,平滑肌肥大及收缩,中性粒细胞 嗜酸性细胞浸润,基底膜增后,粘液栓,上皮脱落,哮喘病人,正常人,气道炎症,Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症 发作,激素疗效 反应,时间,哮喘炎症发展过程,Barnes PJ,短效B2激动剂 全身激素,吸入型激素,吸入激素长效B2激动剂茶碱,哮喘的诊断,肺功能检查,诊断哮喘,哮喘

6、评价 气流受阻导致 的各种症状,Global Initiative for Asthma,诊断哮喘症状,症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史,诊断哮喘 -肺功能,直接评价气流受限 -支气管舒张可逆试验 -峰值流速变异率 间接评价气道高反应性 -气道激发试验 -运动激发的气道反应性(儿童),Global Initiative for Asthma,气流受限的评价FEV1,FEV1 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1 1L ， 结果不可靠 FVC 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC 75% ( 20%， 诊断哮喘的标准 方法简单 价格相

7、对便宜,Global Initiative for Asthma (1998),1.年龄3岁，喘息发作大于/等于3次； 2.发作时双肺闻及喘鸣音，呼气相延长； 3.具有特应体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 4.父母有哮喘病等过敏史； 5.除外其他引起喘息的疾病。 6.喘息一到二次，持续时间2周以上，对抗哮喘治疗有效?,婴幼儿哮喘诊断标准,儿童及成人哮喘诊断标准,1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷和或咳嗽，多与接触变因原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。 4.症

8、状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性。*支气管激发试验或运动试验阳性；*支气管扩张试验阳性；*最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%以上。 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。,咳嗽变异性哮喘(CVA)诊断标准,1.咳嗽是主要症状，持续或反复发作大于1月，常在夜间和(或)清晨发作，运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经抗生素治疗无效 2.支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解，特别是晚上服用长效支气管扩张剂能改善症状，可明确诊断 3.有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作辅助诊断 4.气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断 5.痰中嗜酸性粒细

9、胞阳性，肺功能可以正常 6.除外其他原因引起的慢性咳嗽,GINA1998,哮喘严重程度分级,间歇发作,轻度持续,中度持续,重度持续,Global Initiative for Asthma,哮喘长期管理严重度分级,病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内,病程对布地奈德疗效影响,0,2,4,6,8,10,12, 5,ASTHMA DURATION (year),at start of inhaled Budesonide,ANNUAL CHANGE in % PREDICTED FEV1,Agertoft and Pedersen, 1994,哮喘早期干预的重要性,哮喘严重度和医

10、药费用的关系,24%,30%,33%,10%,3%,2%,8%,20%,30%,40%,极严重,严重,中度,轻度,极轻,病人所占比例,总费用所占比例,哮喘早期干预的重要性,早期干预有效改善病情,40例 13岁 CS pL无症状日(天) 62 38每年费用(英磅) 1397.8 1891.43 116例 716岁 BA+CS BA+pL每年脱课(天) 1.7 3.7无症状日(天) 212 174 2008例 BUD 400ug/日 4W58%睡眠改善；78%生活困扰减少,哮喘早期干预的重要性,英国资料,哮喘是种需花费的疾病 严重病人要承受大笔费用 从经济观点考虑的目的是防止轻度病人成为严重病人，

11、如早期治疗得到研究非常重要(START),哮喘早期干预的重要性,哮喘成功治疗应该:,控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平(包括运动) 避免药物副作用 减少死亡率,Global Initiative for Asthma,哮喘治疗指南-GINA,哮喘管理计划- 6 部分,教育,评价和监护哮喘,避免诱因,急性发作 的治疗计划,规律随访,Global Initiative for Asthma,建立个人诊治计划,一 级,二 级,三 级,四 级,降 级治 疗,间 歇 发 作,轻 度 持 续,中 度持 续,严 重 持 续,适级开始治疗 哮喘控制至少 3个月降级治

12、疗,哮喘长期治疗 - 分级方案,Global Initiative for Asthma,全球哮喘防治创议(GINA 1998年10月),速效吸入型2受体激动剂 包括短效2受体激动剂 抗胆碱能药物 短效口服2受体激动剂 短效茶碱 全身性皮质激素,快速缓解药物,吸入型糖皮质激素 长效2受体激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 酮替酚,长期预防药物,哮喘用药原则,支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药,Global Initiative for Asthma,GINA阶梯疗法-快速缓解药物 5岁以上儿

13、童及成人,四级：严重持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 三级：中度持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 二级：轻度持续 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品， 或口服b2激动剂，不超过34次/天 一级：间歇发作 根据症状按需吸入b2激动剂，或溴化异丙托品，但不超过3次/周,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,一级：间歇发作： 不需用药 二级：轻度持续： 每日用药治疗： 吸入型糖皮质激素200500微克 色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，

14、可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 在低中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。 *考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。,GINA 98年10月版,GINA阶梯疗法-长期预防药物 5岁以上儿童及成人,四级：严重持续 每日的药物治疗： *吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂 缓释茶碱 长效b2激动剂片剂或糖浆 *长期服用皮质激素片剂或糖浆,GINA 98年10月版,预防药使用原则,早期用药 (START研究) 长期用药 阻断气道炎症的发展控制症状改善肺功能降低气道的反应性联合用药(抗白三烯药物、长效2激动剂),Global Initiative for Asthma,哮喘治疗遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 持续接触过敏原 感染未控制 胃食道反流 鼻窦炎 药物的使用选择不当 (特别是吸入药物),