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1、外科病人的水电解质失衡 Fluid disorders of surgical patients,概述summarize,体液：是指存在于机体内的液体，有水、电解质和有机物组成。机体在神经-内分泌系统的调节下保持体液的含量、分布和组成等方面的动态平衡，以维持内环境的稳定。,体液的分布(distribution of the body fluid)1.包括细胞内液和细胞外液。体液量在成人男性约占体重60% 体液量在成人女性约占体重50% 如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。细胞内液量在男性约占体重的40%细胞内液量在女性约占体重的35%细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、细胞 间液15%。
2、（功能性细胞外液） 2.人体还有1-2%组织间液（非功能性细胞外液），主要存在于颅腔、胸腔、腹腔、眼球、关节腔及消化道，对维持体液平衡作用甚小。,水的平衡,正常人24小时出入量2000-2500ml。 入量：饮水1000-1500ml，食物含水700ml，内生水300ml。 出量：呼吸丧失350ml，皮肤蒸发700ml，小便1000-1500ml，大便丧失150ml。,细胞内、外液体的平衡,主要受晶体渗透压的影响。（正常值290-310mmol/l）。 细胞膜的钠-钾泵机制。 体液的电解质(electrolytes) 细胞外液的电解质主要的阳离子是Na+ ，主要的阴离子是Cl- 、 HCO3-
3、和蛋白质；因此钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+，主要的阴离子是 HPO42-和蛋白质。,除受渗透压影响外，还受血管内静水压、胶体渗透压的影响。 血管内、外渗透压的计算： 血管内、外渗透压差=（血管内晶体渗透压+血管内胶体渗透压）-（血管内静水压+血管外胶体渗透压）。,血管内外液体的平衡,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、体液平衡及渗透压的调节体液正常渗透压恢复和维持 神经-下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统 血容量的恢复和维持 内分泌-肾素、醛固酮（血容量）,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、酸碱
4、平衡的维持 正常人体液的酸碱度pH7.35-7.45之间，平均为7.4，低于此范围为酸中毒，反之为碱中毒。正常人具有维持血浆pH值在7.400.5的调节功能，这种功能称酸碱平衡。是靠血液的缓冲系统、肺肾调节。血液中的HCO3和H2CO3是最重要的一对缓冲物质，血液中的HCO3/H2CO3=20/1=27/1.35维护着动态平衡。肺通过排出积存CO2来调节血中的H2CO3 （分母）。肾负担排H+保Na+的作用，调节HCO3 （分子），使血中的HCO3/H2CO3比值维持在20/1。,外科学总论 外科病人的体液失调,三、水电解质及酸碱平衡在外科的重要性水电解质及酸碱平衡的失调是临床内外科常遇到的问
5、题，也是比较复杂的问题。许多外科疾病，尤其在手术前后更为重要，因此掌握其发生、发展规律，进行正确而有效的补液疗法，对疾病的恢复具有十分重要的意义。,外科学总论 外科病人的体液失调,体液代谢的失调Disorder of body fluid metabolism,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,一、水和钠的代谢紊乱 Sodium and water abnormalitis（一）等渗性缺水 称急性缺水或混合性缺水，外科病人最易发生这种缺水。主要是水和钠的等渗透急剧的丧失造成细胞外液容量迅速减少，最后累及细胞内液。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的
6、失调,1、病因 消化液的急性丧失。如大量呕吐，肠瘘， 胃肠减压，腹泻。 体液丧失在感染区或软组织内。烧伤、挤压伤、严重感染 2、临床表现 缺水症状：舌干，眼球凹陷，皮肤干燥，松弛，尿少但口不渴。缺钠症状：厌食，恶心乏力。周围循环衰竭，主要变化是细胞外流减少，血容量不足，休克（脉快、细弱、肢湿冷、BP下降、呼吸浅速、尿少、意识障碍）,外科学总论 外科病人的体液失调,体液丧失量的估计,根据缺水缺钠程度，将等渗性缺水分为三度。 轻度（占体重）：2-4%。 中度（占体重）：4-6%，出现明显三陷一低现象。 重度（占体重）：6%，出现休克症状。,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 主要
7、依靠病史和临床表现（负平衡史） 辅助检查 a 血液浓缩：红细胞计数，血红蛋白量， 红细胞压积升高 b 血清Na+、Cl-降低不明显 尿比重增高c CO2结合力测定，有无酸碱中毒,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 原因处理 既补水又补钠：比较理想的是平衡盐液（等渗液）。 根据临床表现估计失水量，一般采用平衡液。 常用平衡液：1.86%乳酸钠与林格氏液1:2配制（乳林格氏液）；1.25%碳酸氢钠与生理盐水1:2配制。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（二）低渗性缺水(Hyponatremia)（水丢失少
8、） 称慢性缺水或继发性缺水（先缺Na后缺水）,外科学总论 外科病人的体液失调,1、病因胃肠液的持续性丧失，如反复呕吐，慢性肠梗阻，胃肠道长期吸引（消化液的丢失，应叫等渗缺水，不但损失电解质也失水，水的补充容易。但饮水电解质未得到补充）。 大创面慢性渗液（血浆样东西） 肾脏排出水和钠过多，应用利尿剂后未补Na。等渗性缺水治疗时补充水分过多。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现分度 缺Na量 血清Na质 症 状轻 0.5g/kg 135mmol/L 疲乏、头晕、手足 麻、尿钠减少中 0.5-0.75 130 恶心、呕吐、脉细速、 尿少、 BP下
9、降、尿钠 和氯化物（-）重 0.75-1.25 120 低血容量休克表现,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史、临床表现 化验：a 尿Na及Cl测定减少 b 血清Na测定，小于135mmol/L c 红细胞计数，血红蛋白量，红细胞压积，非蛋白氮，尿素增加， 尿比重低。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,4、治疗 病因处理 补盐为主，抗休克，补充血容量，胶体、晶体同时输补（胶体可提高血容量；晶体保渗透压，细胞外液容量）,外科学总论 外科病人的体液失调,根据缺钠程度分三度。 一度：约每公斤体重缺钠0.5
10、g； 二度：约每公斤体重缺钠0.5-0.75g； 三度：约每公斤体重缺钠0.75-1.25g。,但临床上一般采用公式计算法，较准确。 补钠量（NaCL.g）=142-血钠测定值（mmol/l体重（kg）0.6（女性为0.5）17。 钠盐1g=17mmol/l NA计算氯化钠。,补钠方法： 一般先给予计算量的一半+每日生理需要量4.5g，其余一半钠于次日补充。轻、中度缺钠：按以上缺Na程度给。 重度缺钠：应迅速补充晶体、胶体液（先晶体后胶体，先快后慢，先盐后糖），纠正休克状态，随后与高渗5%NaCl200-300ml尽快纠正低钠，提高血浆渗透压。之后复查电解质，根据电解质情况继续纠正低钠血症。,
11、外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,（三）高渗性缺水hypernatremia（原发性缺水）（水丢失多） 水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠。 1、原因：水入量不足：不能进食 失水过多：高热,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现： 分 度 缺水量 症 状 轻 2-4% 口 渴中 4-6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤 弹性差、眼窝凹、尿少、 比重高重 6% 神经症状、躁狂、幻觉、谵妄、昏迷，低血容量 性休克,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史临床表现 实验：尿比重升高、血液浓缩，血清Na大于
12、150mmol/L 4、治疗 解除病因 补充水，5%糖就是水，或0.45%盐水 按程度补 60000ml2%=1200ml 按Na浓度计算,外科学总论 外科病人的体液失调,补液量（ml）=血钠测定值（mmol/l）-142体重（kg）4（女性为3，儿童为5）。 原则上第1日补给计算量的1/2或1/3，其余量第2日补完。 注意钠、钾的补充。（定期监测电解质情况）,四、水中毒（稀释性低钠血症）Water intoxication 病因：各种原因抗利尿激素分泌过多；肾功能不全排尿能力下降；摄入水分过多或接受过多的静脉输液 临床表现：颅内压增高，神经精神症状脑疝，神经定位症状实验室检查 治疗：立即停止
13、水分摄入利尿,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,二、体内钾的异常 Potassium abnormalitis （一）低血钾症hypokalemia血清钾低于 3.5mmol/L,外科学总论 外科病人的体液失调,1、原因 （1）钾的摄入量不足：长期进食不足， 补液病人长期接受不含钾的液体。 （2）钾的损失过多：呕吐，胃肠减压， 肠瘘，利尿剂，肾衰多尿期。 （3）体内钾分布不均：钾向组织内转移,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,2、临床表现 低钾的临床表现不仅取决于血K浓度降低的程度，而重要的是取决于缺K发生的速
14、度与期限、起病缓慢等。体内缺钾可达到严重程度，而临床症状不一定显著；相反，若发病急促，患者在短期内丢失大量阴离子则临床症状迅速出现。钾的主要功能是调节内外液渗透压，维持细胞的新陈代谢，如肝糖元合成，保持神经肌肉应激性，高时兴奋、低时麻痹，维持正常心肌功能。,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,主要表现：低钾三联征 神经肌肉兴奋性降低，神志淡漠，肌无力以四肢肌为明显，反射消弱或消失，严重呼吸困难（呼吸肌）和软瘫（起来倒不下，倒下起不来，有的被送N内科） 胃肠肌力减退，肠麻痹，腹胀 心脏张力降低：传导和节律异常,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,3、诊断 病史，临床表现 心电图 血清钾测定 4、治疗 治疗原发病 补钾均尽量口服,外科学总论 外科病人的体液失调,外科学总论 水、电解质代谢和酸碱平衡的失调,重在静脉滴注，化验做参考正常每日需钾（氯化钾）3-4g，低钾可补4-5g， 重者6-8g，稀释于补液中。 补钾时要注意速度和量，速度不超过20mmol/h 每日补钾量不超100-200mmol 安全补钾0.3% 补钾注意：a 切不可推注 b 注意肾功，尿量40ml/h再补,
