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1、7脑血栓形成 (cerebral thrombosis, CT) 内科教研室,1脑梗塞（CI），是各种原因导致脑部血液循环障碍，局部脑组织发生缺氧、缺血性坏死或软化，而出现相应神经功能缺损的一种急性脑血管病 。约占全部脑卒中的70%。2脑血流中断的主要原因,CRP=C反应蛋白；; LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇. Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的 LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,卒中/TIA,事件,单核细胞,3
2、根据起病方式和病情进展情况，脑梗塞分类： 可逆性缺血性神经功能缺损：脑缺血所致的神经症状和体征在3周内完全恢复； 进展型缺血性脑卒中：脑缺血所致的神经症状在起病6h-2周仍逐渐加重； 完全型缺血性脑卒中：起病6h内症状达高峰。4根据病理机制，脑梗死分类：动脉血栓性、栓塞性、腔隙性脑梗死等类型。 5根据影像学表现分类：腔梗、大面积、分水岭、出血性、多发性、无症状性。,一、定义,脑血栓形成，是在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上形成管腔内血栓，使动脉管腔狭窄、闭塞，造成该动脉供血区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状的一种急性脑血管病。脑梗死最常见的类型。,二、病因,生理状
3、况下，血管内血液不会凝固。 病理情况下，导致血栓形成的常见因素 血管内壁损害； 血管壁弹性减弱； 血液粘稠度增高； 高血凝状态；当有上述病因存在时，血压低下，血流缓慢为发病诱因。,常见病因 脑动脉粥硬化：最主要病因。 动脉粥样硬化的好发部位：大血管（ 500m ）的分叉处及弯曲处。 高血压糖尿病高脂血症可加速动脉粥样硬化的发展。非动脉硬化性病因 动脉炎(结缔组织病&细菌病毒螺旋体感染等） 少见病因：药源性血液系统疾病弥漫性血管内凝血高凝状态等 ）脑淀粉样血管病Moyamoya病夹层动脉瘤等。,四病理生理约4/5的脑梗死发生于前循环，1/5发生于后循环。脑缺血性病变病理分期： 超早期：1-6h，
4、病变区脑组织无明显改变； 急性期：6-24h，缺血区脑组织轻度肿胀； 坏死期：24-48h，缺血区脑组织明显水肿，变软，灰白质交界不清； 软化期：3d-3w，病变区变软液化。 恢复期：3-4W后，中风囊形成。,病理生理,脑组织对缺血缺氧损害极敏感 阻断血流30s脑代谢发生改变 1min神经元功能活动停止脑缺血5min脑梗死 神经元缺血损伤具有选择性轻度缺血仅某些神经元丧失 完全缺血神经元胶质C内皮C均坏死,病理生理,急性脑梗死病灶： 中心坏死区-完全缺血脑细胞死亡；周围缺血半暗带(IP)存在侧支循环&部分血供。 IP可逆性的脑细胞损伤是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。治疗时间窗(TTW)缺
5、血半暗带脑组织损伤的可逆性有时间限制（6H）。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生再灌注损伤。,病理生理,再灌注损伤机制： 自由基(free radical)“瀑布式”连锁反应神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸细胞毒性作用&酸中毒等 抢救缺血半暗带 关键是超早期溶栓,五临床表现,（一）一般特点 1多见于中、老年人； 2既往史； 3多于静态发病； 4症状发生后一般经历进行性加重过程而达高峰，多数经数小时甚至1-3d达高峰； 5多意识清楚，生命体征平稳，以神经系统的局限性症状为主。,（二）脑梗死的临床综合征病变血管依次为：颈内A、大脑中A、大脑后A、大脑前A和椎-基底A。 1颈内动脉系统脑
6、梗死 （1）颈内动脉闭塞综合征 侧支循环代偿良好时 侧支循环代偿不良好时（2）大脑中动脉闭塞综合征 皮层支闭塞 中央支闭塞 主干闭塞（3）大脑前动脉闭塞综合征 单侧近端闭塞 单侧远端闭塞,2椎-基动脉系统脑梗死 （1）椎-基底动脉闭塞综合征 椎动脉闭塞 基底动脉主干闭塞 椎-基底动脉不同部位的旁中央支和长旋支闭塞 大脑脚综合征 中脑被盖综合征 脑桥外侧综合征 脑桥内侧综合征 闭锁综合征 延髓背外侧综合征 （2）大脑后动脉闭塞综合征 皮质支闭塞 中央支闭塞 （3）小脑梗死,六辅助检查,1.血液常规和生化检查 2.头颅CT检查：发病24-48h后梗塞区呈边界不清的低密度灶；2周后，可呈等密度灶；5
7、周后，梗死灶为边缘清楚的持久性低密度灶。 3.头颅MRI检查：一般发病612小时后，则可显示T1低信号、T2高信号的梗死灶，并能发现CT不能显示的小病灶。 4.脑血管造影 5.B超多普勒断层扫描和TCD检查 6.腰穿CSF检查,七诊断与鉴别诊断,（一）诊断要点 1.年龄、既往史； 2.常于安静休息时发病； 3.发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与脑动脉粥样硬化有关； 4.大多数发病时无明显头痛和呕吐，一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍； 5.有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征； 6.CT检查早期多正常，24-48小时后出现低密度灶；CSF多正常。,八治疗,（一）急性期治疗
8、 治疗脑血栓形成的关键：发病后极早恢复血流。 治疗原则：调整血压、血糖，防治并发症；防止血栓的继续扩延及减少梗塞范围；对大面积梗塞应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。 一般措施 维持呼吸功能，控制体温，营养支持，防治并发症，加强护理：吸氧、吸痰、气管插管、物理降温、鼻饲营养、清洁口腔、定时翻身拍背、导尿、冲洗膀胱、应用抗生素、制酸剂等。,（2）调整血压 脑梗塞急性期及高血压性脑病的血压调整：应维持在发病前平时所测的或患者年龄应有的稍高水平： 速尿40mg iv st！ 脑梗塞血压200/120mmHg时，因易引起出血性梗死，选用紧急降血压，使血压维持在185/105mmHg左右为宜：硝酸甘油25m
9、g+5GS500ml ivgtt 10-100g/min；硝普钠25mg NS500ml ivgtt st, 5-8滴/分，避光；苏卡（佩尔）20mg NS 500ml ivgtt st，20滴/分；波依定2.5-5mg, bid；洛汀新 10mg qd-bid;拜心同 10mg qd;利他林 10mg bid-tid。,脑分水岭区脑梗死：主要由低血压和血容量减少所致，应及时补液，必要时用升压药。多巴胺80mg NS 250ml ivgtt st；间羟胺40mg NS 250ml ivgtt st；,（3）控制高血糖 非糖尿病患者的血糖宜控制在正常范围内； 糖尿病患者的空腹血宜控制在6.7mm
10、ol/L左右，餐后血糖10mmol/L。 急性期宜使用胰岛素，不用口服降糖药，不用GS液；格列齐特 40-80mg bid;拜糖平(降餐后血糖) 50mg tid;,2超早期溶栓治疗 ）目的：溶解血栓，尽快恢复梗死半暗带区的血液循环。 ）溶栓时间窗：起病3h内，3-6h慎重选择病例，适于超早期患者和进展型卒中。 ）溶栓适应症：主要适用于年龄75岁以下、瘫痪肢体肌力3级以下、无明显意识障碍、用药时血压低于180/110mmHg的动脉血栓性脑梗死患者。 ）溶栓禁忌症：有出血倾向、CT检查可见脑部大片低密度灶、深昏迷、严重心、肝、肾疾病者。 ）药物： 尿激酶-万UNS 20ml iv qd7-10天
11、；尿激酶100-150万UNS 100ml ivgtt qd5-10天，1h内滴完； t-PA和rt-PA：0.9mg/kg，总量90mg，首剂为总量的1/10， iv，；余量NS 100ml，ivgtt，1h内滴完；使用在小时内。使用最初24小时内不能再用抗凝剂和抗血小板药物，24小时后CT显示无出血，可用抗凝和抗血小板治疗。,3降纤治疗 ）通过降解血中纤维蛋白原，增强纤溶系统活性，抑制血栓形成。 ）适应症：防止血栓进展，适用于进展型卒中，主用于合并高纤维蛋白原血症的患者。 3）药物： 降纤酶：首剂10NS 100ml igvtt qd, 第三、五天5UNS250ml ivgtt qd 共用
12、3次；,4抗凝治疗 1）目的：在于防止血栓扩展和新血栓形成 2）适应证：进展型卒中、TIA/脑栓塞尤为心源性者，可防止复发或发展为完全性卒中。TIA发作频数、程度严重、发作症状逐次加重且无明显抗凝治疗禁忌者，及早用；脑梗塞最好在起病后数天甚至-周后用； 3）禁忌症：凡有全身性出血倾向、肝肾功不全和严重高血压、年龄过高、不合作、无条件行凝血酶元和凝血时测定者忌用。 4）药物 速避凝： 小时用，0.4ml iH Q12h 10 天。华法林：伴慢性房颤用，1# Qd1年。服药期间查BT、CT、TT、PLT、FB等。,5抗血小板聚集治疗 发病后48小时内对无选择的急性脑梗死病人给予，可降低死亡率和复发
13、率，但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血的风险。 阿斯匹林：防治缺血性中风的一线药，小剂量为宜。50-300mg Qd,终身服用；效不好时，用抵克利得250mg Qd-Bid。,6血液稀释疗法 适应症：血液粘度过高、血容量不足患者，适量补充血容量即能改善其循环状况。 10低分子右旋糖酐 500ml ivgtt,Qd 7-10天,皮试（ ）。 7扩血管治疗 适应症：梗死灶小、无明显脑水肿者。 禁忌症：出血性梗死或低血压者。,8脱水降颅压 适应症：大面积脑梗死有明显颅内高压者。20甘露醇 125250ml ivgtt 快！Tid-qid；速尿2040mg iv Tid-qid ；,9
14、脑保护治疗 (1)钙通道拮抗剂：适用于脑缺血期（1周），最好在6小时内用。尼莫地平或尼卡地平 2040mg Tid；尼莫通10mg+NS 500ml ivgtt Qd10d；西比灵5mg QN。 (2)胞二磷胆碱：适用于脑再灌注期：胞二磷胆碱0.5-1.0g0.9%NS250-500ml,ivgtt,qdl0-14d。 （3）其他脑保护剂：ATP、脑复康等。 10高压氧舱疗法：适用于收缩压控制在160mmHg以下的患者，脑水肿消退后，用2个大气压的高压氧舱治疗1.52hqdl0d。,11中医中药治疗：活血化瘀治法治疗缺血性脑血管病。丹参20ml NS 250ml ivgtt qd;灯盏花 40
15、-60ml NS 250ml ivgtt qd;血栓通 6-10ml NS 250ml ivgtt qd;银可络 80mg tid。,12外科治疗如颈动脉内膜切除术、颅内外动脉吻合术、开颅减压术等对急性脑梗死病人有一定疗效。大面积脑梗死和小脑梗死而有脑疝征象者，宜行开颅减压治疗。,(二)恢复期治疗 1.康复治疗：生命体征稳定后，宜早期进行系统、规范及个体化的康复治疗，有助于神经功能恢复，降低致残率。 2.药物治疗：使用改善脑循环和促进脑细胞代谢的药物，如B族维生素、ATP、吡拉西坦、钙通道拮抗剂等。抗血小板聚集剂对预防复发有益。,九预后 急性期病死率为5-15，致残率达50以上。死亡原因中1/3由脑部病变直接引起，2/3因并发症所致。存活患者中40以上可能复发，且复发次数越多，致残率越高，最终成为脑血管性痴呆。 十预防 主要针对脑血栓的危险因素进行治疗。 注意防止血压降低过多过快；老年人有严重腹泻、大汗、失血等情况时，要注意补液。,
