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1、孕产妇合并症/并发症 输血治疗技术要点,北京市回民医院输血科 刘长德,1,一、妊娠血液循环系统的变化,血液容量与体重，8-9%。 血浆55-60%，其中91-92%水分，固体成分中主要是蛋白质，少量无机盐类和有机物质 血细胞40-45%，包括红细胞、白细胞和血小板,北京市回民医院 刘长德,3,（一）血容量和体液的变化,6-8周开始增加，32-34周达到高峰，约增加40%-45%，1500ml血浆增加1000ml,红细胞500ml,血液呈稀释状态,(二)、血液成分的变化,1.红细胞、血红蛋白、红细胞压积：下降 2.白细胞：7-8周开始轻度增加，30周达到高峰，约为1万2，偶见中幼粒细胞 3.血小
2、板无明显变化 4.凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，凝血酶原时间、凝血活酶时间轻度缩短凝血时间无明显变化纤维蛋白原含量增加40-50% 血沉加快，为正常的4-5倍,5.血浆蛋白：白蛋白浓度降低，球蛋白浓度轻微上升，白球比下降， 6.胆碱酯酶活性有所降低亮氨酸氨基肽酶活性显著上升,二、血液的保存与变化,在保存袋中血液（全血） 人体血管中流动的血液,北京市回民医院 刘长德,全血 4保存，随着保存期延长血液成分变化增加，如： A.全血在4。C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能。 B.第VIII因子在全血中保存24小时后，活性下降50%。 C.第V因子保存3-5天活性也损失50%。 D. 即使比较稳定
3、的白蛋白、免疫球蛋白、纤维蛋白原及稳定的凝血因子，也不如冰冻保存效果好。,一般认为，梅毒螺旋体在4度冷藏的血液中3-6天后失去活性和传染性,北京市回民医院 刘长德,北京市回民医院 刘长德,北京市回民医院 刘长德,11,三、血液成分的特点和适应症,1.全血,特点： 红细胞、稳定的凝血因子和血浆蛋白 作用和适应症： 补充红细胞，稳定的凝血因子和扩容作用，主要适用于严重急性失血、体外循环和换血治疗 禁忌症： 1.心功能不全、婴幼儿、老人、血容量正常的患者 2.血浆蛋白过敏、IgA缺乏、肝肾功能不全 3.需要预防同种免疫、输血发热反应、亲白细胞病毒感染和移植物抗宿主病的患者适用于成分输血的情况均视为全
4、血输注的禁忌症,全血输注的评价：,大量输注全血，特别是保存期较长的，容易导致血小板、不稳定的凝血因子稀释性减少，导致凝血障碍。外科手术中，急性失血患者在大量输注全血后可能发生创面渗血不止，甚至死亡。正确的输血方案是根据病情合理搭配成分输血,2.悬浮红细胞,特点：静脉输注时通畅 作用与适应症：适用于多数需要补充红细胞，提高血液携氧能力的患者1.各种急性失血2.各种慢性贫血3.高钾血症、肝、肾、心、功能障碍者输血4.小儿、老年人输血,3.少白红细胞,特点 去除大部分白细胞作用与适应症1.器官移植的患者2.由于白细胞抗体产生输血不良反应的患者,4.洗涤红细胞,特点： 全血经离心去除血浆和白细胞，用生
5、理盐水洗涤3-4次 白细胞去除率80% 血浆去除率90% 红细胞回收90% 作用和适应症 1.血浆蛋白过敏 2.自身免疫性溶血性贫血患者 3.阵发性睡眠性血红蛋白尿症,5.冰冻红细胞,特点去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80保存。用时进行洗涤，6-8小时内输注作用与适应症 主要用于稀有血型红细胞的长期保存,6辐照红细胞,特点 通过电离辐射，破坏淋巴细胞的免疫活性作用与适应症 预防TA-GVHD,7.血小板,机采血小板的特点:每袋内含血小板2.51011, 红细胞含量30ml(4)脉压3kPa,4.注意事项 （1）补液前先采集血型鉴定与血液交叉匹配试验血样。 （2）大量失血不宜大量输注库存全血
6、。 （3）一般每输800-1000ml库存血，需补充10%葡萄糖酸钙10ml（1g). （4）一般每输4-5U库存血应补充1U的新鲜冰冻血浆。 （5）为了确保红细胞携氧和供氧能力, 需输注红细胞悬液,血液比积在0.27-0.33。 第1小时的输血量至少是失血量的40%。 （6）休克为全血容量减少所致，出血时极易并发DIC、急性肾功能衰竭 和细菌感染,北京市回民医院 刘长德,31,五、孕产妇失血性休克,1.孕产妇失血性休克的临床特点,（1）血容量增加，孕产期对失血的耐受力强，对出血正确评估(2) 如患者在失血前已合并血液浓缩或中重度贫血，那么孕妇对失血的耐受力下降，即使失血500-750ml也可
7、迅速出现失代偿性休克；（3）血液处于高凝状态，血管壁弹力下降，腹部大血管受压，血液瘀滞，不易消除体内不断活化的凝血因子，极易发生DIC,导致休克及重要脏器的衰竭,2.早期诊断,不仅取决于失血量，还取决于失血速度，健康状况，年龄及原发病休克早期阶段：直立性低血压，坐位或直位收缩压下降10-20mmHg同时伴有心率增快，四肢发冷，皮肤苍白、出汗，尿浓缩等,3.失血性休克的补液原则,（1）开放两条静脉通道，用输血针头； （2) 补液：先晶体后胶体原则；当失血量超过30%时，应加用胶体（3-4:1） （3）成分输血（红细胞与血浆比例约为3:2）悬浮红细胞：HGB低至70g/L应考虑输血，2U红细胞HG
8、B升高10g/L新鲜冰冻血浆：大量输血，应加用血小板：小于5万可考虑输注冷沉淀：纠正凝血异常,六.弥散性血管内凝血,北京市回民医院 刘长德,36,1.病因,（1）感染性疾病：31-43%（2）恶性肿瘤，特别是血液系统的恶性肿瘤 24-34%(3) 病理产科：包括羊水栓塞、死胎滞留、胎盘早剥等 4-12%（4）手术及创伤：1-15%（5）其它：溶血等,2.DIC的诊断,临床表现： 多发性出血倾向 84-95%：自发性、持续性渗血，不易用原发病解释，常规止血治疗措施无效； 微循环衰竭或休克 30-80%：不易用原发病解释 多发性微血管栓塞症状、体征 25%： 实验室指标(具备三项)： PLT小于1
9、0万或呈进行性下降；纤维蛋白原小于1.5g/L或进行性下降或大于4g/L；PT延长或缩短3秒以上或呈动态变化，或APTT延长10秒以上；4.FDP20mg/L或血浆D-二聚体升高；5.外周血破坏红细胞增多2%.,DIC诊断评分系统,DIC诊断评分系统 大于等于5分，为典型DIC，每天重复积分 小于5分，非典型DIC,1-2天后，重复积分,3.DIC的治疗原则,一般认为，高凝状态下，主要是去除原发病和抗凝治疗，不易输血；低凝期，在病因治疗和抗凝治疗的基础上，及时补充所缺血液成分。 （1）治疗原发病，消除诱因感染、产科并发症、创伤、恶性肿瘤、休克、低体温、酸中毒等 （2）抗凝治疗以凝血活酶时间（A
10、PTT）作为监测指标，延长1.5-2倍为宜。, 肝素是当前主要治疗药物，适用于DIC的早期、中期。用法：目前趋向小剂量、分次、皮下注射给药急性DIC:首剂50-100U/kg静脉滴注，以后6-8小时皮下注射1次；慢性DIC:每日总量200U/kg,分3-4次给药，每6-8小时1次，皮下注射。预防：每日总量5000-6000U,分3-4次给药，每6-8小时1次 ，皮下注射。禁忌:DIC后期或以纤溶亢进为主型的DIC;严重肝病；活动性消化性溃疡或疑有颅内出血。,丹参或复方丹参注射液30-60ml+5%GS100-200ml静脉滴注，每日2-3次，每个疗程7-10天。 抗凝血酶可以中和过多的凝血酶，
11、阻断或调节血管内凝血过程与肝素合用，首剂40-80U/（kg.d) ,静脉注射，逐日递减，活性维持在80%以上,当凝血酶水平下降到正常值的70%以下，应及时补充.,（3）替代治疗：补充消耗的血液成分血小板当血小板计数低于5万，在肝素充分抗凝的基础上，应输注血小板，如果病因尚未去除，剂量适当增大。一般成人最少一个治疗量，每日或隔日1次新鲜冰冻血浆和冷沉淀的输注：凝血酶原复合物、纤维蛋白原等消耗性低凝期是输注的最佳时机红细胞的输注当失血超过20-30%，血红蛋白低于8克，伴有明显的贫血症状或活动性出血，应考虑输注红细胞,六.输血有效性评价,北京市回民医院 刘长德,一、红细胞疗效评估 1.精确评价
12、红细胞2,3-DPG水平和携氧量的关系可用下列公式计算：Y=0.34X+3.5 Y是携氧量，用每100ml血液含氧量的ml数表示，X是红细胞的2,3-DPG水平，用mol/gHb表示。 2.粗略评价 一般输注2u悬浮红细胞大约可使血红蛋白升高10g/L，红细胞容积升高0.03。 临床判断输注红细胞制剂是否有效，应在输注后血红蛋白升高至少20g/L 3.临床缺氧症状改善或消失,北京市回民医院 刘长德,45,二、血小板疗效评估 1.精确计算 （1）血小板计数增高指数又称血小板纠正计数指数（CCI） CCI大于1万表示有效； 输注后1小时测定值一般认为CCI小于7500认定为输注无效。 （2）血小板回收率（PPR)又称血小板恢复百分数（） 1小时应大于60%，24小时应大于40%。 2.粗略计算 体重50kg病人输注1u机器单采浓缩血小板可使机体血小板计数升高 30109/L。血小板计数升高的程度仅作为参考指标之一 临床出血症状改善或消失，或出血时间恢复至正常或改善等； 输注后1小时PLT具有重要参考价,北京市回民医院 刘长德,46,三、血浆与冷沉淀疗效评估 1.临床出血凝血症状改善或消失 2.APTT或/和PT或/和凝血时间恢复正常或改善,北京市回民医院 刘长德,47,谢谢,北京市回民医院 刘长德,48,
