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1、主动脉窦瘤破裂,病史简介,患者女 28岁因“进行性体力下降2月，加重3天”入院。 患者约2月前无明显诱因感体力逐渐下降，无发热、晕 厥及下肢浮肿，重体力活动时感胸闷气短，无夜间阵发性呼吸困难。3天前开始出现活动时心悸，至当地医院就诊，行检查时发现心电图异常，诊断为“心脏病“，建议进一步确诊。今为进一步治疗来我院，门诊行心脏彩超后以“主动脉右冠窦瘤破裂“收入院。,起病以来，精神渐差，纳差，体力逐渐减轻，大小便正常，病程中无持续发热，不伴头痛、腹痛及肢体偏瘫等症状。 既往史：2008年行人工流产术，否认肝炎、结核等传染病病史，否认输血史，否认遗传、家族病史，无药物过敏史。 门诊资料：2016.05
2、.18我院门诊心脏超声：主动脉右冠窦瘤破裂（破入右房及右室）；心电图示:1.窦性心律2.正常范围心电图。,查体：T36.5 R20bpm P96bpm BPmmHg: 左 上:120/70；左下:122/72。四肢SPO2：左上:97%；左 下:97%；右上:98%；右下:97%。双肺呼吸音清晰，未闻 及干湿性罗音。胸骨旁未触及震颤。心界稍扩大，心率 104bpm，律齐，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6收缩期及 中度舒张期杂音，传导广泛。腹软，肝右肋下2cm,质 中，轻度压痛。脾肋下未及，双侧足背动脉搏动良好、 对称，无双下肢水肿，周围血管征阴性。 .,外科术者术前查房，病人诊断明确，术前检查
3、已完善，无手术禁忌，目前生命体征稳定，可行手术治疗。于2016.520在全麻、低温、体外循环下行右冠窦瘤修补术+TVP，术后病情平稳，给予维护心功能、稳定内环境、预防感染及对症支持治疗。,定 义,主动脉窦瘤破裂又称佛氏窦瘤破裂，是由于主动脉窦 壁缺乏正常的弹力组织和肌肉组织，受到高压血流冲 击，逐渐形成囊状瘤体，向外凸出、最终可导致破裂。 此病为较少见的先天性心脏病。本病成年人发病率高， 病情出现突然并发展迅速。,病理解剖,依照Walmsley命名法，主动脉窦依其与冠状动脉的关系 分别被命名为左冠状动脉窦、右冠状动脉窦和无冠状动 脉窦。70%90%的主动脉窦瘤起源于右冠状动脉窦， 10%20%
4、起源于左冠状动脉窦，起自左冠状动脉窦的窦 瘤很少见。,病理解剖,主动脉窦瘤突出的方向和破入的心腔与其起始部位有极 大关系。起自右冠状动脉窦左1/3者，易突出及破入右 窒流出道上部，紧靠左、右肺动脉瓣交界的下方，临床 最为常见；起自右冠状动脉窦中1/3者，易穿过室上嵴破 入右室流出道；起自右冠状动脉窦右1/3者，易破入室上 嵴下及膜部室间隔周围或右房；起自无冠状动脉窦者， 90%以上破入右心房，少数破入右心室；起自左冠状动脉 窦者，可破入左心房、左心室或心包腔。,病理生理,主动脉窦瘤破入右心室或右心房，由于巨大压力阶 差，会产生大量左向右分流，引起右心容量负荷增大， 腔静脉同流受阻，肺循环血流量
5、增加，产生右心肥大和 肺动脉高压乃至右心衰竭；还可以引起左心代偿性肥 大，使患者发生充血性心力衰竭的一系列变化。若主动 脉窦瘤突入右心室流出道而未破裂，亦可能造成不同程 度的右心排血障碍，导致右心负荷增加。,主动脉窦瘤还可引起主动脉瓣环扩大，瓣叶移位或脱 垂，产生主动脉瓣关闭不全，窦瘤破裂则会加重主动脉 瓣反流，左心室负担骤然增加，心脏扩大，极易失去代 偿能力。同时，由于患者脉压差增大，舒张压下降，引 起冠状动脉供血不足，或因左冠状动脉窦窦瘤压迫左冠 状动脉，患者出现心肌缺血甚至心肌梗死，都可造成左 心功能衰竭。,病理生理,症状及体征,1.症状：未破裂的主动脉窦瘤患者，除少数因瘤体过 大可有梗
6、阻或压迫的相应表现外，大都无自觉症状。大部分患者均在破裂时出现症状，症状的突然发生多 见于剧烈劳动、抬举重物或用力过度时，但也可发生于 平静状态下。典型的病例是在既往健康的情况下突然发 生剧烈胸痛、心悸、呼吸困难，甚至急性心力衰竭，数 小时后，或经休息，胸痛、气急等症状可能缓解，逐渐 转为心悸、气促、易疲乏等慢性症状；患者还可能丧失 劳动能力。如破口小，则症状较轻，如破口大于0.5cm， 临床症状明显，病情发展迅速，可因心力衰竭而致死亡。,症状及体征,2.体征：主动脉窦瘤破裂的典型体征为胸骨左缘第3、4肋间粗糙而响亮的连续性杂音（级），伴有粗的震颤，肺动脉瓣第二心音亢进。典型的杂音为连续性的，
7、伴有收缩期或舒张期增强，但也可有双期杂音。少数病例只有收缩期杂音或只有舒张期杂音。前者可能因为破口细小；后者可能是窦瘤破入高压的左心室，或是右心室压力达到体循环收缩压水平（如新生儿病例）。,诊断依据,1.突然胸痛、心悸、气促； 2.胸骨左缘34肋间闻及连续性机器样杂音，伴震颤，有水冲脉和大血管区枪击音。 3.心电图：左室高电压或双室肥厚。 4.X线检查：心影增大，肺纹理增加。 5.彩色多谱勒超声心动图：发现主动脉窦瘤及其破口的部位及大小。 6.心导管检查：在右房或右室水平由左向右分流。 7.心血管造影：显示窦瘤破入心脏的部位。,治疗原则,1.手术适应症：经确诊即应及时作手术；2.手术禁忌症：未
8、破裂又无症状的较小的主动脉窦瘤；3.手术治疗：在体外回圈下行主动脉窦瘤修复术。,手术要点,1.一般采用主动脉和窦瘤破入心腔双切口，行窦瘤破裂修补术或同时作主动脉瓣成形术。如破裂口较大，需用补片修补。瘤体较大者，应切除部分瘤壁。 2.主动脉窦瘤破入右心室，应注意探查和修补常并存的室间隔缺损。 3.修补破裂的窦瘤时，应防止牵拉主动脉瓣或瓣环，以免引起或加重主动脉瓣关闭不全。 4.合并明显的主动脉瓣关闭不全或亚急性细菌性心内膜炎者，应作主动脉瓣置换术。 5.注意加强心肌保护。,术前护理,1执行心脏大血管外科疾病病人一般护理常规。2心理护理：积极主动关心病人，消除恐惧感，增强战胜疾病的信心。3执行医嘱
9、，及时完成各项检查。4术前3日，每日测生命体征，异常者及时告知医师。5术前1日配血，并执行各项术前医嘱。,术后护理,1、术后患者充分镇静，防止产生焦虑情绪。2、监测血压，中心静脉压的变化，维持有效血容量，控制好血压。3、采用低负压抽吸心包及纵隔引流管，准确记录每小时引流液的量、颜色。4、主动脉窦瘤破裂术后常见并发症低心排出量综合症、心包填塞、心律失常，观察有无并发症的发生。,护理注意事项,（1）辅助通气，一般辅助时间为6-8小时，病情较重者，应根据情况延长。严格观察手术后的效果以及病情的变化，如发现异常向医生报告并作处理。 （2）维持有效血容量，防止低心排。积极寻找低心排产生的原因，严格按医嘱
10、用药物及补血、补液。若通过大量补血补液后血压仍较低，应考虑心肌本身收缩无力、心包填塞、严重的机体内环境紊乱，并积极采取治疗措施。,护理注意事项,（3）控制好血压。在补充血容量的基础上将血压控制在低水平，防止渗血过多。术前如有高血压，术后血压应控制在收缩压140mmHg,舒张压90mmHg,或按低于术前20-40mmHg的标准，常用控制血压的药物如：硝普钠、硝酸甘油等。（4） 镇痛剂的使用：应该重视术后病人心理上产生焦虑，疼痛可使肾上腺素和去甲肾上腺素分泌增加，使血压上升，同时对氧的需要增加，并产生更多的二氧化碳，因此，除作好安抚工作外应注意给镇痛及镇静药物。,健康教育,1、患者担心手术后的情况
11、及活动耐受力。通过细心的沟通心理疏导及人性化的护理模式，使患者解除顾虑，对康复充满信心并积极配合治疗。 当患者清醒时，立即告诉患者手术完成情况，过程顺利，从而稳定患者情绪，减轻患者的心理压力。 与患者交流，尽可能满足要求。 在可能的情况下，让家人探望，给予心理上的支持。 告诉患者每天的康复情况，尽早开始术后健康指导。 告诉患者：若进行适当的心脏康复，可以改善活动的耐受力。,健康教育,2、患者手术伤口侵入性及管道留置使患者疼痛，通过护士的精心护理使疼痛情况改善。3、气管内插管拔除后，立即教导患者正确的腹式呼吸及有效的咯痰方法。4、出院后应遵医嘱按时服药并定期复诊,护理诊断,一 焦虑 与担心手术预
12、后有关1.加强与患者的沟通，耐心讲解疾病相关知识，缓解其紧张情绪。 2.让家属播放其喜欢的音乐，转移其注意力. 3.讲解术后康复知识，做好心理护理，增强其战胜疾病的信心。,护理诊断,二 疼痛：与手术切口有关 1.止痛剂：患者伤口疼痛剧烈时适量给予止痛剂，注意选择没有呼吸抑制的药物 。 2.咳嗽或深呼吸时用抱枕支持伤口以减轻疼痛。 3.做好心理护理，尽量给予安抚。 4.减少不必要的刺激，如灯光，嘈杂声，以免妨碍病人休息。夜间尽量采取集中护理方式，给患者一段不受干扰的睡眠。,护理诊断,三 活动无耐力 与营养失调，长期卧床有关 1.营养支持：术后鼓励患者摄入高蛋白，高热量，高维生素的易消化的饮食。 2.促进早期活动：未拔除引流管前在床上半卧位做四肢被动运动并屈曲腿部，拔管后鼓励下床活动。,护理诊断,四 潜在并发症 ：低心排 与术后血流动力学改变有关1.术后早期密切关注生命体征变化及患者主诉，一旦出现 低心排症状马上配合医生处理。2.遵医嘱应用强心，利尿等药物。,思 考,主动脉窦瘤破裂的临床表现 主动脉窦瘤破裂的症状和体征 主动脉窦瘤破裂的诊断依据 主动脉窦瘤破裂的护理措施,Tank You!,
