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1、CPR2010国际新指南 整体流程与修改要点,概 念,心脏骤停（sudden cardiac arrest, SCA），是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，其典型临床表现为：意识突然丧失、大动脉搏动消失和呼吸停止。心源性猝死（sudden cardiac death, SCD）是指未能预料的于突发心脏症状1-6小时内发生心脏原因导致的死亡 。,概 念,SCA时的心电图表现可表现为: 心室颤动（ventricular fibrillation, VF） 无脉性室性心动过速（pulseless ventricular tachycardia, VT） 心室静止（ventricular asyst
2、ole） 无脉电活动（pulseless electric activity, PEA）,概 念,心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation， CPCR）是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环（recovery of spontaneous circulation, ROSC）和自主呼吸,最终恢复大脑功能。,CPCR分期,基础生命支持(basic life support, BLS)或称初期复苏 包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。 进一步生命
3、支持（advanced life support, ALS）或称后期复苏 目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。 延续生命支持(prolonged life support, PLS)或称复苏后处理(post-resuscitation treatment, PRT) 以脑复苏为中心,CPCR的历史,原始的心肺复苏1800年前我国医圣张仲景在金匮要略中描述了心肺复苏方法 西方医学有记载的心肺复苏方法大约在800年前 古代的复苏方法有：加热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等,CPCR的历史
4、,1992年美国心脏病学会正式提出“生存链”的概念1998年正式提出早期应用“自动体外除颤器（AED）”2000年8月15日颁布了2000国际心肺复苏及心血管急救指南,CPCR的历史,2005在美国达拉斯，由国际复苏联合会和美国心脏学会（AHA）推出2005心肺复苏与心血管急救指南,2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗国际指南会议美国德克萨斯 2010 ERC 复苏指南 2010 AHA 心肺复苏及心血管急救指南 高质量胸外按压成为第一要务。 CAB取代ABC，胸外按压的深度（至少5cm）与频率（至少100次/分）成为更新要点。,CPCR的历史,体外电除颤(1956年，Zoll) R波同
5、步电复律技术(1961年，Lown),口对口人工呼吸(1958年，Peter Safar),胸外心脏按压(1960年，Kowenhoven),现代心肺复苏三要素,低血容量hypolemia 低氧血症hypoxia 低温/高温hypo/hyperthermia 电解质升高/降低hypo/hyper electrolytes 低血糖/高血糖hypo/hyperglycemia 酸碱失衡hydrogenion,创伤trauma 张力性气胸tension pneumothorox 肺栓塞thrombosis lungs 心脏栓塞thrombosis heart 心包填塞tamponade cardia
6、c 药物过量tablets,心脏骤停的常见病因: 6H和6T,各脏器对无氧缺血的耐受能力,大脑-4-6分钟 小脑-10-15分钟 延髓-20-25分钟 心肌和肾小管细胞-30分钟 肝细胞-1-2小时 肺组织-大于2小时,来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结,新指南证据评估流程,新生儿：出生后第一小时到一个月 婴 儿：出生后一个月到1岁 儿 童：1 8 岁 成 人： 8岁,2005年指南对年龄划分,针对医务人员的主要问题及更改,关注2010指南,Chain of Survival,早期识别和启动EMS
7、早期CPR 早期除颤 早期高级生命支持,Chain of Survival,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压 进行快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,新指南BLS部分,关于判断,医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息） 然后医务人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找） 医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话） 已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”,修改要点-1（新指南）,应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力 医务人员应电话指导非
8、专业施救者于患者没有反应沒有呼吸或沒有正常呼吸 (即仅有喘息)時开始 CPR，而无需检查脉搏，对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（控制在10秒内） 紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时,修改要点-2（新指南）,2.BLS的步骤由 A-B-CC-A-B (A 打开呼吸道、B 检查呼吸、C 胸部按压)A-B-C 步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。C-A-B步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个30次胸部按压周期所需的时间，约18秒,从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施
9、胸外按压,胸外按压,开放气道,人工呼吸,患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤 可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间有 利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率,修改要点-3（新指南）,3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤在提供 30 次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供 2 次呼吸。依照新的（先提供胸部按压）步骤，CPR 应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。,修改要点-3（新指南）,4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少100 次/分钟。CP
10、R 期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环 (ROSC) 以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素 较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！,修改要点-4（新指南）,人工循环（C）: 胸外心脏按压,按压位置,胸外按压要点 位置准确 用力按压 快速按压 动作正确,5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少5cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的13，分别约5cm和4cm按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少 5cm深度时较按压4cm时更有效！,修改要点-5（新指南）,6.强调胸外按压：对非专业施救
11、者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压 徒手单纯按压CPR 对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实施，易由医务人员通过电话指导进行 对医务人员仍应严格执行按压+通气！,修改要点-6（新指南）,按压速率至少每分钟100次 按压幅度成人至少为5厘米，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及电击后立即恢复按压的时间,高质量的心肺复苏,避免过度通气 在气道建立之前，单人或双人CPR，按压/通气比率为30:2 在气道建立之后，仍采用30:2的比率 双人CPR，一人进行连续的胸外按压，不要因为通
12、气而中断按压 按压与放松时间各占50,高质量的心肺复苏,简化的成人BLS流程(非专业人员）,7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压 虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气 。可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置 仍可能发生吸入情形,修改要点-7（新指南）,8.EMS的启动先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动 目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导,修改要点-8（新指南）,9.强调团队复苏的重要性 BLS 流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各
13、项动作如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救,修改要点-9（新指南）,10.儿童和婴儿使用AED在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的AED时，可使用普通AED 适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但4 J/Kg (最大 9 J/Kg) 的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应,修改要点-10（新指南）,11.除颤电极的贴放位置前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置 前方-后方 前方-左肩胛下方 前方-右肩胛下方 中的任何一种位置,修改要点-11（新指南）,（院
14、内3分钟；院外5分钟）心跳骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活；对心室颤动最有效的方法是电除颤；成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低；心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.,早期除颤的依据,除颤时间与成功率,BLS流程（旧版）,专业人员BLS整体流程（新版）,ACLS流程（新指南）,肾上腺素IV/IO 剂量1 mg/3-5 min 垂体后叶素 IV/IO 剂量40 U可取代第一或第二剂肾上腺素 胺碘酮IV/IO 剂量首剂300 mg输液，第二剂150 mg,药物治疗,一线复苏药物,肾上腺素 儿茶酚胺类药物，兼有及受体的兴奋作用。其受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及
15、脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复 肾上腺素的受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停,肾上腺素能受体,受体 组织 反应1 心脏、平滑肌（胃肠道） 收缩力2 血管平滑肌 收缩力1 心脏 收缩力2 平滑肌（血管、支气管） 舒 张,肾上腺素, 受 体作用心肌耗氧量 室性心律失常 心功能不全 复苏成功率,肾上腺素, 受体作用 外周血管阻力 心、脑血流 复苏成功
16、率,剂量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量： 肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量： 肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量： 肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次,血管加压素,肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在 CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存于垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和 / 或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩,
