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1、肝移植病人的护理,20世纪初血管吻合技术的创立，奠定了移植外科基础 1954年，同卵双生的姐妹间肾移植获得成功，标志器官移植进入临床应用阶段 70年代末，新型免疫抑制剂环孢素A的问世与应用，为解决移植后的免疫排斥问题提供了更有效的措施，大大提高了器官移植的成功率,80年代初，新型器官保存液的成功研制与应用，延长了供体器官的保存时间，增加了器官移植手术的安全性，有利于器官的远距离运送 90年代后，移植技术及移植免疫学、药理学、遗传学和基因工程技术不断发展，推动了器官移植医学的全面发展,China:,战国时代的典籍列子也记载过一例很奇特的移植手术。 鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神医扁鹊医治。
2、扁鹊对公扈说：“汝志疆而气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则均善矣。” 于是，扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药，使其昏昏然失去知觉。然后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。可是，醒来后公扈和齐婴却各自回到了对方的家中，两个人的妻子都不认识他们，为此还打了一场官司，直到扁鹊说明真相，才化解了这场矛盾.,这篇文献所载的事例未免过于离奇失真，可它毕竟是医学史上第一次关于异体器官移植的报道，扁鹊也毕竟是生活在公元300年前的名医，因此，国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的鼻祖.1986年美国移植学会的会
3、标,器官移植的起源:,1905年他把一只小狗的心脏移植到大狗颈部的血管上，并首次在器官移植中缝合血管成功。结果小狗的心脏跳动了两个小时，后由于血栓栓塞而停止跳动。这位最早尝试移植心脏的先驱者，因他的多项研究成果而荣获1912年诺贝尔医学和生理学奖。器官移植先驱- 美籍法国外科医生卡雷尔,NOW:肾、肝、胰腺、小肠、心、肺等的移植已被公认为有效的治疗方法 肝肾、胰肾、心肺等两个及多个器官联合移植也日益广泛开展 腹部器官簇移植在世界上一些较大的移植中心已在进行卓有成效的研究和探索,欧美一些国家已成立了供体器官分配、共享协调机构，通过网络有效地确定器官的最佳受体，使有限的供体器官得到充分的利用 基因
4、治疗和转基因技术在异种移植方面的深入研究为解决供体器官短缺的问题提供了新的突破口 克隆人类器官 ： 有包括医学和伦理道德方面的问题。,科学家培育的去细胞化猪心脏,猪心脏经过去细胞化处理后，成为培育人类移植心脏“脚手架”,器官移植最长之存活率,摘录自临床移植杂志2002年,器官移植（organ transplantation）：是指通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内，继续发挥原有的功能。治疗各类终末期内脏器官功能衰竭的有效手段,概 念,移植物（translpant）：移植的器官 供体/者（donor）：提供移植物的个体 受体/者（recipient）：接受移植物的个体,分类-
5、供者和受者的遗传学关系,自体移植：供、受者为同一个体，不引起排斥反应。再植 术：如断肢再植术；异位移植：如自体皮肤移植同质移植：相同基因不同个体间的移植（同卵双生子间 的移植），不会发生排斥反应。同种异体移植：供、受者属于同一种族(人-人),有排斥反应。异种移植：为不同种族之间的组织或器官移植（人-动物），可引起强烈的排斥反应。,刚刚做完心脏移植手术的一个婴儿被医生放入特别护理箱内,1984年美国医生将一颗狒狒的心脏移植到了出生两周的女婴体内,分类-移植物植入的部位,原位移植：心脏原位移植异位移植/辅助移植：肾移植 原位旁移植：切除部分受者肝脏在其旁行部分肝移植,分类-移植物的活力,活体移植：
6、保持活力，恢复原有功能结构移植/支架移植：丧失活力（骨、软骨、血管、筋膜）不会发生排斥反应,分类-移植器官的数量,单一/单独移植：每次仅移植单个器官联合移植：两个器官同时移植，肝肾、心肺联合移植多器官移植：同时移植3个或更多器官器官簇移植：肝、肠联合移植、肝、胰、胃、肠联合移植较单一器官移植排斥反应轻，有免疫学方面优势,移植前的准备,供者的选择 1、免疫学检测：同种异体器官移植的最大障碍是移植后供、受体之间的免疫排斥问题。为预防排斥反应，提高移植效果，在器官移植前必须进行相关的免疫学检测，主要包括：ABO血型相容试验人类白细胞抗原（HLA）配型预存抗体的检测混合淋巴液的培养,免疫学检测：,AB
7、O血型相容试验 检测供者与受者的红细胞血型抗原是否相同或相容。 同种异体移植：供、受者血型相同，至少符合输血原则。 人类白细胞抗原（HLA）配型 MCH-类分子抗原：HLA-A、B、C MCH-类分子抗原：HLA-DR、DP、DQ HLA六抗原配型与肾移植、骨髓移植的存活率有密切关系， 但与肝移植的存活率无密切相关,预存抗体的检测：淋巴细胞毒交叉配合试验：检测受者血清中针对供体特异性抗体反应性的最直接方法。阳性（10）：提示移植后有超急性排斥反应或血管排斥反应的风险。群体反应性抗体（PRA）检测：通过检测受者体内同种异体抗体对随机细胞群体反应的细胞筛查试验来测定其被致敏的程度。PRA高的病人交
8、叉配型的阳性率高：提示不容易找到合适的供体。,免疫学检测：,混合淋巴液的培养：受者与供者的淋巴细胞混合在一起培养，观察其转化率。若转化率大于2030：提示供、受者的淋巴细胞抗原不同，不宜进行移植手术。,非免疫学要求：,移植器官功能正常，供者无血液病、结核病、恶性肿瘤、严重全身性感染和HIV等。供者年龄50岁最佳活体移植：同卵孪生异卵孪生同胞兄弟姐妹父母子女血缘相关亲属无血缘者,器官保存安全有效的器官保存是移植成功的先决条件，目的是保持移植器官的最大活力。离体缺血器官在3537常温下（称为热缺血）短时间内即趋于失去活力。,1、器官保存原则：低温、预防细胞肿胀、避免生化损伤2、器官处理和保存：器官
9、灌洗液（04）快速灌洗，使器官温度迅速而又均匀地降到10以下，尽可能洗净血液；然后保存于24保存液中直至移植（称为冷缺血）。临床：心脏 肝 胰腺 肾5h 12h 20h 24h,受者的准备 1、心理准备 2、完善相关检查 3、免疫抑制药物的应用 4、预防感染 5、其他准备：皮肤、胃肠道、营养、休息、术晨测量体重并记录,病室准备 1、病室设施：光线、通风,空调、中心供氧、负压吸引、空气层流设备。电视、电话、冰箱等 2、物品准备 （1）灭菌物品 （2）仪器 （3）其他：精密尿袋、量杯、磅秤；隔离衣帽鞋,3、专用药柜：止血药、抗生素、免疫抑制剂、维生素、降压药、利尿药、急救药等 4、消毒与隔离 （1
10、）消毒：术前日、手术日：消毒液擦拭、空气消毒。有条件：空气层流设备的洁净病房 （2）隔离,免疫抑制治疗,免疫抑制治疗的基本原则器官移植免疫治疗可分为：基础治疗和挽救治疗基础治疗：应用免疫抑制剂预防排斥反应的发生 挽救治疗：当排斥反应发生时，加大免疫抑制剂的应用剂量或调整免疫抑制剂的应用方案，以逆转排斥反应。,免疫抑制治疗的基本原则理想的免疫抑制治疗：既能保证移植物不被排斥，又尽可能使其毒副作用及对受者免疫系统的影响减至最小程度。个体化治疗方案、联合用药： 增加协同作用，减少毒副作用,常用免疫抑制剂 1、硫唑嘌呤 2、霉酚酸酯 3、皮质类固醇 4、环孢素 5、他克莫司 6、抗淋巴细胞球蛋白 7、
11、莫罗莫那-CD3,心血管疾病:移植后15年慢性心脏病、脑血管病和周围血管病的发病率分别是23、15和15。 糖尿病和肿瘤：移植后成人发生糖尿病已达到10.最多的肿瘤是淋巴瘤和皮肤癌 移植后感染：三个时期：移植后01个月，16个月和6个月以后；免疫抑制剂使用数周后明显增加了各种微生物感染机会,免疫抑制剂毒副作用,肝移植病人的护理,手术解剖位置,肝上界后方平第8胸椎，在右侧腋中线平第6肋骨，在右锁骨体与剑突结合处，终于左侧第5肋间左锁骨中线附近。肝下界在右锁骨中线的右侧，肝下缘与右肋弓大体一致。,肝移植手术,各种原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时，采用外科手术的方法，切除已经失去功能的病肝，然
12、后把一个有生命活力的健康肝脏植入人体内，挽救濒危患者生命，这个过程就是肝移植，俗称“换肝”。肝移植术是治疗终末期肝病的重要技术，通过肝移植，可以使晚期肝病患者在绝境中重获新的生机。 原则上，当各种急性或慢性肝病用其他内外科方法无法治愈，预计在短期内(6-12个月)无法避免死亡者，均可考虑进行移植术。,国内肝移植手术发展史,1958 年武汉同济医院率先在国内开展了肝移植手术 1977 -1983 年为我国大陆共有18 个单位总共施行57 例临床肝移植, 但效果不佳,总的生存率3 个月为8%, 半年为1. 05% 20 世纪90 年代开始, 欧美各国众多大医院肝移植已成为常规大手术，我国大陆肝移植
13、再次启动,到2004 年出现下列变化和新的特点: 开展单位增加到26 个,例数也逐年增多 最主要适应证有了改变,良性疾病终末期成为主要适应证,肝癌则下降到第2 位出现新的肝移植术式,如背驮式肝移植、劈裂式肝移植、部分肝移植、肝肾联合移植、再次肝移植和活体肝移植等。,肝移植手术的禁忌症,存在难以控制的感染(包括细菌、真菌、病毒感染)者 艾滋病病毒感染(HIV)者 难以戒除的酗酒或药物依赖者 患有不可逆脑组织损害者 肝外存在难以根治的恶性肿瘤 有难以控制的心理障碍或神经病,下列人员一般情况也不考虑做肝移植手术,受体年龄65岁或1岁 存在外科解剖困难情况 肝脏进展期恶性肿瘤 存在严重心、肺、肾等重要
14、器官病变 既往有精神病史当然，这只是相对的，临床上需要根据患者各自的情况来定。,肝移植手术方式方法,标准式肝移植 减体积性质肝移植 活体部分肝移植 劈离式肝移植 原位辅助性肝移植。,肝移植术是对晚期肝病病人进行的巨大创伤性手术。手术常伴有大量的出血，渗血、渗液及输血、输液治疗。长时间的手术打击，无肝期及新肝的灌注损伤等均可导致机体病理、生理、化学及血流动力学等方面的变化，术后各方面的监护与管理直接关系到病人的近远期疗效。,与手术护士交接,尿 管,术后护理,严密观察病情变化 严密监测体温、呼吸、心率、血压、中心静脉压以及每小时尿量等。根据血压、中心静脉压、尿量等维持体液及酸碱平衡,术后病人入监护
15、病房，安排好床位平卧，迅速连接气管插管，动静脉插管及各种引流管、妥善固定 各种导管，防止意外拔除。将四肢固定于床缘防止四肢的大幅度无意识活动，按手术后管理要求迅速评估患者的全身情况。,密切观察引流液的量、性质，防止腹腔内出血 注意尿色的变化，以防膀胱出血 注意全身皮肤黏膜有无瘀血斑、出血点，尽量减少动静脉穿刺 观察神志变化及肢体活动情况，以防颅内出血。,排斥反应的监测 急性排斥反应表现为肝区胀痛、畏寒、发热、自觉不适、乏力、纳差、黄疸及血胆红素和肝酶系急剧上升 每日检测生化全套 观察有无黄疸及腹水,做好基础护理，病人保持六洁（口腔、皮肤、会阴、头发、 手足）口腔护理每日3次，碱性漱口水定时漱口
16、，并注意观察有无溃疡、真菌感染的发生，稀碘伏液会阴消毒每日3次，鼻腔、外耳道用碘伏棉签擦拭，每日两次用温水擦拭病人全身。保持皮肤清洁，及时更换衣裤、防止皮肤感染，并保持床铺干燥、平整、防止体表皮肤破损。,气管插管护理 气管插管位置的确定 气管插管的开口位置应在气管隆突上1cm-3cm,一般病人插管深度在22-23cm左右. 翻身时注意气管插管,呼吸机管道位置,避免过度牵拉造成管道脱出. 躁动病人适当约束,预防意外脱管,气管插管气囊充气应适度 气管插管气囊充气不宜过多,以免压力过高造成局部黏膜供血不足,导致黏膜坏死,气管狭窄变形,甚至气管食管瘘等并发症.,。,气管内吸引的正确实施 经气管插管吸引时,应严格无菌操作,先吸气管插管再吸口鼻腔.一根气管插管使用一次.吸痰前翻身拍背.吸痰前后加压给氧.吸痰管直径小于气管插管内径1/2.动作轻柔,时间不超过15秒. 吸引负压不超过2026.6千帕.吸引过程中严密监测心律,心率,血压及血氧饱和度的变化.,
