肾性骨病+梅长林

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1、肾 性 骨 病,长征医院肾内科梅长林,肾性骨病,一、肾性骨病分类及定义 二、肾性骨病流行病学 三、肾性骨病发病机制 四、肾性骨病临床表现及实验室检查 五、肾性骨病治疗,肾性骨病分类及定义,高转换骨病：甲旁亢所致的纤维性骨炎 低转换骨病：包括骨软化和非动力性骨病 混合性骨病：既有纤维性骨炎病理特征又有骨软化改变 2-M淀粉样变,非动力性骨病,正常,轻度,纤维性骨炎,混合性,高转换,低转换,钙、罗钙全,铝,Fig 1. 肾性骨病的骨骼异常,甲状旁腺功能亢进,纤维性 骨炎,非动力性 骨病,混合性,骨软化,轻度病变,Fig 2. 终末期肾衰患者肾性骨病发生率,肾性骨病流行病学,透析方式 纤维性骨炎 非

2、动力性骨病 混合性骨病 骨软化 轻度病变(%) (%) (%) (%) (%)血 透 36 34 13 2 15腹 透 9 61 3 6 19,纤维性骨炎发病机制,慢性肾衰 1,25(OH)2D3 低钙血症 增加PTH mRNA稳定 PTH 继发性甲旁亢,Fig 3. 低钙血症引起继发性甲旁亢机制,高磷血症,骨骼对 PTH抵抗,低钙血症,1,25(OH)2D3,肠钙吸收,甲旁腺细胞 生长,甲旁腺对 VD3抵抗,甲状旁腺素分泌,Fig 4. 磷潴留引起继发性甲状旁腺功能亢进机制,纤维性骨炎发病机制,1,25(OH)2D3,直接作用,抑制PTH基因转录作用 甲旁腺D受体 抑制甲旁腺细胞增殖作用 钙

3、受体表达 调节PTH分泌钙定点,间接作用,肠吸收钙 骨骼对PTH作用抵抗,甲状旁腺功能异常,低钙血症,甲状旁腺功能亢进,Fig 5. 1,25(OH)2D3降低引起继发性甲旁亢机制,纤维性骨炎发病机制,PTH， pg/ml,3.5 4.0 4.5 5.0 5.5,Fig 6. 调节PTH分泌的钙调定点右移,纤维性骨炎发病机制,纤维性骨炎发病机制,慢性肾衰甲状旁腺异常 甲状旁腺增生：弥漫、结节 维生素D受体表达降低 钙受体表达降低 调节PTH分泌钙调点增高,低转换型骨病发病机制,骨软化1,25(OH)2D3缺乏铝中毒导致矿化障碍和非动力性骨病 非动力性骨病机制未明，易患因素有老年，CAPD糖尿病

4、，甲状旁腺切除过多使用1,25(OH)2D3治疗氟和铁中毒等,临床表现,肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力，骨骼畸形 皮肤瘙痒 转移性钙化和小动脉壁钙化,实验室检查,1. 钙、磷、镁水平：低钙、高磷、血镁通常升高 2. 骨形成的生物学标记物：血清碱性磷酸酶总活力骨特异性碱性酸酶(BAP)和I型前胶原C端肽升高 3. 骨吸收的生物学标记物：血清胶原分解产物和酸性 磷酸酶升高 4. 血清PTH升高 5. 血浆1,25(OH)2D3水平降低,放射学检查,纤维性骨炎：指骨骨膜下侵蚀，锁骨、骨盆和头颅骨出现局灶性X线透亮区和毛玻璃样改变。 骨软化：假性骨折 2-M淀粉样变：骨囊肿，脊柱关节病,骨活检,纤维性骨炎

5、 ：成骨细胞和破骨细胞数量和活性增加，类骨质增多，小梁周围纤维化。 骨软化：类骨质缝增宽，四环素标记骨矿化降低。 铝相关性骨病：铝染色超过骨小梁表面积15%，骨形成率10倍 药物治疗往往无效,1,25(OH)2D3使用的方法,1. 常规口服疗法： 0.250.5 g/d 2. 口服冲击疗法： 2 4 g/次，2/w 3. 静脉注射疗法： 轻中度 0.51.0 g/dialysis中重度 2 4 g/dialysis,1,25(OH)2D3冲击治疗的注意事项,1. 高钙血症 低钙透析液 (2.53.0 mEg/L) 2. 高磷血症 使用磷结合剂,治疗慢性肾衰甲旁亢的几种新疗法,药名 化学性质 作

6、用与用途 RenalGel 阳离子多聚体 通过离子交换和氢键结合磷用于铝中毒，含钙磷结合剂引起的高血钙和便秘等 Paricalcitol 19nor1,25-(OH)2D2 作用与钙三醇相似，但不上调VDR，不引起高钙和高磷血症 NPS R-568 钙受体的激动剂 间歇性抑制PTH释放，刺激降钙素释放，可避免非动力性骨病的发生 二磷酸盐 抑制巨噬细胞产生IL-1、IL- 6、TNF-和NO等,超声介入治疗慢性肾衰甲旁亢,Giangrande等1985年报道在B超引导下，注射无水酒精治疗慢性肾衰甲旁亢，效果满意。Fukagawa等完善了这项技术，并制订和公布了指导治疗原则 (J. Jp Soc

7、Dial Ther 1999;32:10991103),选择性经皮注射无水酒精疗法指征,1. 血清钙浓度正常，但血清PTH400pg/ml 2. 血清学指标，影响学检查或骨活检诊断高转换型骨病 3. 超声证实穿刺针至少可达一个增大的甲状旁腺 4. 对药物治疗抵抗 5. 病人接受 6. 排除铝中毒性骨病,甲状旁腺手术切除的指征,有明确的继发性甲旁亢证据，排除铝中毒 有下列任何一项者 1. 持续高钙血症，难治性瘙痒 2. Ca2+P3- 70，伴软组织钙化 3. 进行性骨骼、关节疼痛、骨折或畸形 4. 肢端缺血坏死 5. 甲状旁腺结节状增生，对药物治疗反应差,甲状旁腺手术切除方式,甲状旁腺次全切除

8、 甲状旁腺全切+前臂种植 甲状旁腺全切，前臂不种植,非动力性骨病的治疗,避免过早或过多使用1,25(OH)2D3 降低透析液钙浓度 避免服用含铝磷结合剂或其他来源的铝,轻度肾衰(Ccr 8050ml/min) 肾性骨病的治疗,1. 限制磷的摄入：600900mg/日 2. 给磷结合剂：碳酸钙或醋酸钙 0.51.0g/餐 3. 监测血PTH,肾性骨病的序贯治疗,中度肾衰(Ccr 5025ml/min)肾性骨病的治疗,1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测血PTH 4. 纠正酸中毒 5. 罗钙全0.25g/d，口服,肾性骨病的序贯治疗,1. 限制磷的摄入 2. 给磷结合剂 3. 监测钙、磷、PTH 4. 纠正酸中毒、碳酸氢钠 5. 罗钙全口服0.51.0g/d，或24g/d，2/w 6. 溉醇0.53.0g，每次血透后静注 7. 低钙透析液1.251.5mmol/L 8. 选择高通量，生物相容性好的透析器 9. 甲状旁腺切除术 10. 骨活检,重度肾衰(Ccr 25ml/min)及ESRD肾性骨病的治疗,肾性骨病的序贯治疗,