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1、急性农药中毒 护理查房,病 史,一 般 情 况,患者姓名：XXXX性别：女年龄：31岁诊断：急性农药中毒（哒螨灵）、多器官功能障 碍、代谢性酸中毒、乳酸酸中毒主诉：自服哒螨灵后神志不清3小时,病 史,2017.11.22 13:10缘于入院前3小时自服哒螨灵后神志不清，呼吸有刺激性气味，伴恶心呕吐胃内容物一次，量中，旁人疾呼120急诊我院。考虑急性农药中毒，急查血气分析、洗胃、补液等处理。期间出现血压低至59/26mmHg，心率48次/分，予多巴胺、去甲肾上腺素升压，阿托品提升心率，碳酸氢钠纠酸，长托宁抗胆碱治疗，血氧饱和度下降至88%，呼吸微弱，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸，心率、血压无明显
2、上升，为进一步诊治收入我科继续治疗。,病 史,11.22 入科时患者神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，四肢末梢冰凉，未见花斑样改变，双侧瞳孔等大等圆，直径0.6cm，对光反射消失，T：36.3 ，HR：68次/分，BP：63/45mmHg(去甲肾上腺素0.7ug/Kg.min，多巴胺12ug/Kg.min）SP02:测不出。,辅助检查,血气分析：PH 6.829，PCO2 40.5mmHg，HCO3 -6.7mmol/L，BE -27mmol/L，Lac20mmol/L。 血常规：WBC 15.1X109/L，N 64.2% 胆碱酯酶：45U/L 生化：ALT 14U/L，AST 16U/L
3、，K 3.5mmol/L，CR 74ummol/L 血凝+DIC：D-D 0.56mg/L PCT：正常,病 史,11.22 入科后予心电监护，建立中心静脉通路， 留置导尿，治疗上予“万汶、生理盐水”补液扩容，上调去甲肾上腺素用量至2.0ug/Kg.min，肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，甲强龙改善血管反应，制酸保肝、补钾、补钙。医生置右股静脉行CRRT清除乳酸，置左股静脉行血液灌流清除毒性物质，减轻炎症反应。,病 史,11.23 多次危急值汇报APTT180秒，考虑血液灌流、CRRT治疗肝素化所致，患者无皮下出血、无呕血、黑便。 暂停机上肝素，密切监测APTT情况。11.24 05:00 危急值
4、回报肌钙蛋白I：17.708ng/ml，考虑农药中毒、心肌损害。,病 史,11.24 08:30 血压降至58、32mmHg、SP02降至51%09:55 HR:43次/分，血压、 SP02测不出10:30 心跳停止，双侧瞳孔散大固定，大动脉波动消失，无自主呼吸，心电图提示一条直线，宣布临床死亡。,农药过量或中毒后，可造成循环衰竭、胃黏膜损伤、肾功能损伤、肾功能衰竭、肝坏死粒细胞减少及脑病等一系列综合征。,（二）临床表现,（三）辅助检查,血、尿常规，肝、肾功能，血气分析，ECG，胸部X线片。血、尿或胃内容物毒物分析。,（四）鉴别诊断,主要与引起昏迷的疾病相鉴别，如其他镇静催眠药中毒， 一氧化碳
5、中毒、酒精中毒、脑血管意外，颅脑外伤等。,农药中毒时如何治疗和护理？,思考题,1.清除毒物 尽快给予洗胃，以清除消化道内残存毒物。给予硫酸钠导泻，清除肠道内毒物 2.尽快建立静脉通路，解除血液中农药毒性，降低血液中药物浓度，减轻其对机体的毒性:紧急行床旁血液灌流和净化,五.如何治疗与护理-急救措施,3.立即给予氧气吸入，适当运用呼吸兴奋剂以兴奋呼吸中枢，必要时气管插管行人工呼吸以维持呼吸功能。 4.在保证血容量的前提下，配合升压药以纠正血压 下降，循环衰竭，有利于血管功能恢复 5.利用脱水剂减轻脑水肿 6.促醒 快速补液，使用拮抗剂,五.如何治疗与护理-急救措施,五.如何治疗与护理-急救措施,
6、7.保护肝功能：谷胱甘肽 8.头置冰帽,降低脑细胞氧耗,保护脑细胞 9.利尿、加速毒物排泄,保护肾功能:呋塞米20mg静推。 10.抑制胃酸分泌,保护胃黏膜:泮托拉唑40mg静滴 11.营养心肌,改善心肌氧利用 12.补充能量，维生素、维持水、电解质的供应与平衡，保护脏器功能。,护 理 诊 断,六、护理诊断,1.急性意识障碍 与农药中毒有关 2. 有效血容量不足 与催吐、有效循环输出减少有关 3.低效型呼吸形态 与农物中毒致肺水肿，呼吸肌麻痹，呼吸中枢受抑制有关4.清理呼吸道无效 与气管插管致支气管分泌物增多、无法自行咳嗽咳痰有关 5.有出血的风险 与凝血功能障碍有关 6.有感染的风险 与留置
7、各种侵入性导管、机体免疫力下降有关有关。 7.潜在并发症：呼吸衰竭、脑水肿、 MODS等,护 理 措 施,七、护理措施,（一）急性意识障碍的护理,迅速清除毒物 遵嘱立即行床边血液灌流清除毒物 监测神志、瞳孔的变化，并以格拉斯哥评分标准记录病人对外界刺激的反应。 保持舒适体位，每2小时翻身拍背一次，翻身时保持肢体功能位。 保持呼吸道通畅，及时吸除口鼻腔分泌物。 预防继发性损伤：以床栏、压束带保护病人，防止坠床；眼脸不能闭合者以眼药水滴眼，并以眼垫覆盖患眼，以防暴露性角膜炎。 ,七、护理措施,（二）有效循环血量不足的护理,1、密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录 2、取
8、仰卧位，头胸部和下肢各抬高1520；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予镇静剂； 3、迅速建立中心静脉通路，进行中心静脉压，留置导尿监测尿量，必要时每小时监测尿量4、密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗，造成皮肤黏膜的坏死 ,七、护理措施,（三）低效型呼吸形态的护理,1、评估病人呼吸的节律、频率及深浅度，监测SPO2变化。 2、观察口唇、甲床紫绀程度，行血气分析，判断缺氧程度。 3、每日记录气管插管的深度、呼吸机参数，做好口腔护理。 4.做好呼吸机管道的护理，定时更换呼吸机管道，每周12次， 定时
9、翻身排背，防止肺部感染及呼吸机相关性肺炎的发生。 5、保持呼吸道的通畅，及时吸出口鼻、气管内的痰液。 6、密切观察治疗效果，及时调节呼吸机参数。,七、护理措施,（四）清理呼吸道无效的护理,1、保持室内空气适宜，温度保持在1822，湿度在50-70， 2、及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。 3、每2小时翻身排背一次，听诊双侧呼吸音及痰鸣音，记录每班咳痰情况，遵嘱行雾化吸入。 4、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。 6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。 ,七、护理措施,（五）有出血风险的护理,1、注意观察病人的皮肤粘膜
10、有无损伤，有无内脏或颅内出血的症状和体征，了解化验结果，如血红蛋白、血小板、出凝血时间、凝血因子情况，监测心率、血压、意识状态等。 2.保持床单位平整，避免皮肤摩擦及肢体受压。 3.尽量避免人为的创伤，如肌内注射，各种穿刺等，局部加压时间延长，并观察有无渗血情况。注射部位或穿刺部位应交替更换，以防局部血肿形成。 4.发现出血时，应定时检查出血部位，瘀斑消长情况。 5.遵医嘱输入新鲜血浆、滤白单采血小板、凝血酶原复合物等。,七、护理措施,（六）有感染风险的护理,1、各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。各项操作及接触病人前后加强洗手。 2、观察病人生命体征及有无感染的临床表现（如发烧、尿液混浊
11、、脓性排泄物等），密切监测体温变化、异常及时汇报处理并行血培养检查。监测病人化验结果。 3.加强翻身拍背、气道湿化，预防肺部感染。 4.加强营养，每日提供充足的水分、营养及电解质 5加强各种管道护理，按常规执行动静脉导管、尿管护理，严格无菌操作，每日评估留置的必要性，尽早拔除。,七、护理措施,（七）并发症的护理,密切观察病情，做好各系统的监护 1）循环系统：血压，心率及心律，CVP，心电图的监测 2) 呼吸系统：呼吸频率及节律，血气分析，SPO2的监测。 3) 肾功能监测：监测尿量， 严格记录出入量，监测肾功能，急性肾功能衰竭时行CRRT治疗。 4) 神经系统：观察患者的意识状态、神志、瞳孔、
12、反应等的变化。 5) 定时检测肝功能，注意保肝，必要时行人工肝治疗。 6) 肠道功能监测与支持：根据医嘱正确给予营养支持，合理使用肠道动力药物，保持肠道通畅。 8）严密监测凝血功能，补充凝血因子和血小板，严防DIC,相关知识链接,哒螨灵,哒螨灵是一种新型广谱、高效、杂环类杀螨剂，对害螨具有很强的触杀作用，用于防治多种食植物性害螨。,轻微,脏器功能受损,原理,脏器灌注不足,中毒原理,哒螨灵作用于害螨的神经系统，能抑制螨的变态过程而导致螨死亡。但引起人类中毒的机制不详，可能为毒素直接导致脏器功能受损，脏器灌注不足等有关。,哒螨灵合并MODS救治,停止毒物接触,清除体内尚未吸收的毒物,催吐、洗胃、导
13、泻、灌肠,促进已吸收毒物的排出,利尿、供氧、血液净化,血液透析、血液灌流 、血浆置换,特殊解毒药的应用,对症治疗,2、清除尚未吸收的毒物 （1）催吐：神清合作者应用,1）机械催吐：用温开水（ 30 35）或清水300500ml一次饮下，引吐。反复进行，至胃内容物完全呕出为止。 2）药物催吐：如硫酸铜 禁忌症：不合作，意识障碍、惊厥、服腐蚀性毒物、食管胃底静脉曲张等。,（2）洗胃：尽早彻底，少量多次,绝对适应证：服毒6小时 相对适应证：服毒624h，但毒物量大、胃排空慢、毒物颗粒小、酚类或肠溶药片 禁忌症：腐蚀性毒物、抽搐、呕血、有食管静脉曲张史,洗胃：常用洗胃液及其适用对象,（3）导泻,导泻剂
14、：25%硫酸钠 3060ml；50%硫酸镁4080ml 一般不用油类泻剂。 禁忌症：严重脱水、低血压、腐蚀性毒物 肾功能损害、呼吸抑制、中枢抑制、磷化锌中毒、严重有机磷中毒不宜用镁制剂。,（4）清洁灌肠,适应症：服毒超过6小时导泻无效；抑制肠蠕动的毒物（巴比妥类、阿片类） 灌肠液：温盐水、清水、1%肥皂水,3、促进已吸收毒物的排出,紧急行血液透析及血液灌流治疗，可将进入血液系统的毒物吸附、置换，并能清除体内的炎性介质和细胞因子，控制全身炎症反应，防止器官功能障碍进一步加重,血液灌流作为临床一种常见血液净化技术， 通过体外循环技术，将患者血液经过管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生
15、物材料（活性炭或离子交换树脂）的作用而得到净化或生化处理，净化后的血液再经管道返回患者体内 。 对大中分子清除率高，不仅可以快速清除血液毒素，抑制毒素对重要脏器损伤，而且可以重新分布体内毒素，适用于重症中毒患者保守治疗无效，病情变化快或脂溶性高（或紧密结合蛋白）药物中毒的患者。 由于毒物进入组织速度快、回流至血中速度慢的特点，建议早期行血液灌流,血液灌流,4.特殊解毒药的应用-拮抗剂,1）早期使用小剂量阿托品、长托宁（盐酸戊乙奎醚），可改善患者微循环。特别是长托宁为新型抗胆碱药，具有较强的抗胆碱作用，且用量小、作用时间长。长托宁可通过解除小血管平滑肌痉挛，扩张小血管而改善肺循环，并可通过解除支
16、气管平滑肌痉挛而降低气道阻力，改善患者肺功能。,4.特殊解毒药的应用中药治疗,2）早期使用血必净，可清除体内的炎性介质，维持机体内环境稳定，纠正多器官功能障碍。血必净注射液是以赤芍药、当归、川穹、红花、丹参为主的一种中药提取制剂。能调节免疫，抑制血小板活化因子（PAF）、TNA- 和白细胞介素等多种细胞因子，改善微循环与组织灌注，抑制血小板聚集，降低内毒素水平，保护血管内皮细胞等作用，能抑制炎性介质的过度释放，从而有效 地减少损伤因子对机体的损伤,气管插管、呼吸机支持，,5.对症治疗,多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素升血压,哒螨灵中毒为什么会导MDOS？,思考题,参考文献,【 阳文新， 王跃华， 周荣耀， 等. 哒螨灵中毒致多脏器功能障碍 例J. 河北医药， 2013， 35（8）： 1279-1280. 2 黄伟光. 血液灌流治疗急性重度药物中毒的疗效观察J. 中国医学工程， 2015， 23（8）： 2015-2016. 【3】刘大为. 实用重症医学J. 北京： 人民卫生出版社， 2010： 144. 【4】邢静，王娜，等 血必净注射液对脓毒性多器官功能障碍综合征患者心功能及预后的影响J.中国中西医结合急救杂志，2016,18：359-362,
