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1、社区获得性呼吸道感染 规范化治疗策略,第二炮兵总医院 呼吸及重症医学科 张睢扬,内 容,重视社区感染规范诊治的理由社区呼吸道感染的诊治策略社区呼吸道感染抗菌药物的选择,国内外研究显示， 社区感染的发生率显著高于院内感染,我国一所三甲医院6个月调研显示：入院患者中社区感染的发病率是院内感染发病率的12倍3,2、Rtiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 3、王临润等. 浙江预防医学. 2005;17(2):19-20.,德国72家医院调研结果显示：入院患者中社区感染的发病率为10.0%，约是院内感染的3倍2,发生率,院内感染 社区感染,发生率,院
2、内感染 社区感染,7、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004) 8、中华人民共和国人口统计局.中国统计年鉴-2008,我国流动人口目前已经超过了全国人口总数的10%，超过1.5亿人8,2002年,2007年,1970年,2000年,2030年,非城市人口,城市人口,国内流动人数(万人次 ),城市人口增多，医疗机构接诊压力增加7,百分比(%),社会人群构成复杂多样、流动人群增加， 社区感染传播几率增大,老龄化
3、趋势增加感染性疾病的发病率及病死率,7、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004) 9、李宝全等. 中华医院感染学杂志. 2002;12(8):611-613。,我国正趋向老龄化社会7 社区获得性感染中老年患者逐渐增多9,我国社区获得性感染发病率逐年增加,老年患者常存在多种基础疾病，且免疫功能低下9,老年患者感染性疾病的归因死亡率更高,抗感染治疗面临的不合理现象,我国面临更多的是抗菌药物过度使用问题10 不合
4、理的联合用药方案 住院患者中使用广谱抗菌药物和联合使用2种以上抗菌药物者占50以上 不分层，不遵从指南，滥用抗生素静脉用药比例过高或从不序贯口服 复杂问题简单化，忽视方案个体化 面对危重病人的严重感染犹豫不决、延迟治疗较普遍，或升阶梯、或盲目频繁更换治疗方案 预防用药混乱,10.肖永红.细菌耐药监测与抗菌药物合理应用管理.中国感染控制杂志.2009;89(4):225-227,重视社区感染规范诊治的理由社区呼吸道感染的诊治策略社区呼吸道感染抗菌药物的选择,内 容,耐药菌的控制已经成为共识,抗菌药物不合理使用带来的细菌耐药是当前临床抗感染治疗的热点和难点 加强抗菌药物的管理 减少选择压力，延缓新
5、耐药菌的产生 同时加强医院感染的控制 减少耐药菌的流行,抗菌药物临床应用的基本原则,卫生部抗菌药物临床应用指导原则2004年,1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结 果选用抗菌药物 3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及 抗菌药物特点制订,针对社区呼吸道感染根据患者及病原学特点 合理选择抗菌药物给予差异化治疗,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,患者,病原体,抗菌药物,病原体种类 病原体耐药性,生理状态 病理状态,治疗场所选择：应用CURB-65评分系统,
6、患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%) 作为重症CAP患者接受入院治疗,0 或 1,2,3 +,符合以下任一因素: C-意识障碍* U-尿素氮 7 mmol/l R-呼吸频速 30/min B-血压 (SBP 90 mmHg or DBP 60 mm Hg) 年龄 65 years,组 1 死亡率低 (1.5%) (n=324, 死亡=5),组2 死亡率居中(9.2%) (n=184, 死亡=17),组 3 死亡率高 (22%) (n=210, 死亡=47),家庭治疗,考虑住院治疗 可以选择短期住院、医院门诊随访,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入
7、住ICU,CURB-65 评分系统,治疗选择,*对人、地点、时间的认知障碍. Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82.,11,应用PSI评价标准可降低入院率,法国一项前瞻性、观察性、对照、队列研究，评估8个使用和8个未使用PSI评价标准的急诊科925例患者的入院率 使用PSI评价标准: 42.8%的低危患者接受门诊治疗 未使用PSI评价标准: 23.9%的低危患者接受门诊治疗 治疗差异主要体现在PSI I 和 II级患者中,% 门诊治疗患者,Renaud B, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:41-9,Yandiola PPE,
8、et al.CHEST 2009; 135:15721579,遵循评分系统和不遵循评分系统在住院死亡率和平均住院时间上的差异,重症肺炎(ICU)的标准,主要标准 1.气管插管机械通气 2. 感染性休克，需要血管收缩药物 次要标准 1.呼吸频率 30次/分 2. PaO2/FiO2 250 3.多叶、段性肺炎 4.意识障碍/定向障碍,5.氮质血症（BUN 20mg/dl，7mmol/l）6.白细胞减少症（WBC 4000/ul）7.血小板减少症（PLT 100,000/ul）8.低体温（中心体温 36度）9.低血压，需要积极的液体复苏 诊断标准： A. 满足一主要标准 B 满足三条次要标准,La
9、te Admission to the ICU in Patients With Community-Acquired Pneumonia Is Associated With Higher Mortality,Marcos I. Restrepo，et al. CHEST 2010; 137(3):552557,EICUA ： early ICU admission ；LICAU ： late ICU admission,CAP与HAP的发病时间和病原构成16,48hHAP 早期5天,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,HAP 中期5天,HAP 晚期,MSSA or MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌,绿脓杆菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食假单胞菌,HAP 天数,3,5,10,15,20,CAP25%)的高发地区，与内酰胺类联用 住院患者，大环内酯的推荐仅限于与内酰胺类联合应用 2006年我国指南推荐其联合使用(仅青壮年、无基础疾病患者可单用),用药建议12,21,
