急性周围血管疾病的诊治

《急性周围血管疾病的诊治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性周围血管疾病的诊治（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、急性周围血管疾病的诊治,、急性下肢深静脉血栓形成 （一）病因 1.传统的致病原因 Virchow（德国病理学家，19世纪中叶）血栓形成三大原因：血流滞缓、血管壁损伤、血液呈高凝状态。,2.DVT病因研究进展 自1993年Dahlback首次报道“活化蛋白C抵抗”的遗传现象以来，静脉血栓形成被认为是人类多因子疾病中的典型病例，到目前为止，已发现位于12条不同基因上的约400种不同突变。,临床上，蛋由C缺乏、蛋白S缺乏、血拴调节蛋白(TM)降低，发生活化蛋白C抵抗现象，已被证实和基因突变有关。抗凝血酶III缺陷、肝素辅因子II活性下降，也被认为和基因突变有关。这些现象都会使静脉血栓形成危险性增加。

2、此外，先天性异常纤溶酶原血症，异常纤蛋白原血症，遗传性异常凝血酶原，家族性富含组氨酸糖蛋白增多症，遗传性高同型半胱氨酸血症，这些血栓形成高危性疾病，都已被证实和遗传有关。有些学者把这些称之为“原发性高凝状态”，而外源性因素称之为“继发性高凝状态”。我们发现，DVT患者中有可能致病原因者仅38.8%，而大多数病人发病时无明确病因，这可能和“原发性高凝状态”发病有关。,（二）分类及临床表现 1周围型 小腿肌肉静脉丛血栓形成。由于血栓较局限，影响下肢静脉回流较小，临床反应轻。表现为小腿疼痛和压痛，轻度肿胀，活动受限，Homans征、Neuhof征阳性。大部分经过吸收消散和机化，临床影响较小，肺栓塞发

3、生率极低。一部分血栓生长蔓延至腘静脉，影响回流严重，小腿的临床症状往往比较严重。,2.中央型 也称原发性髂股静脉血栓形成。我国以左侧多见，为右侧2-3倍。一旦血栓形成，整个下肢回流受阻，临床症状明显。表现为：发病急剧，肢体胀痛明显，股三角区有压痛，浅静脉扩张。部分病人有体温轻度升高表现。病程可能从二方面发展：局限并机化，功能影响轻；血栓扩展，累及整个下肢，顺行扩展可侵犯下腔静脉，少部分可发生肺栓塞，病程晚期瓣膜破坏，对下肢功能影响大。,3混合型 即全下肢深静脉血栓形成，是临床上最常见类型。大多数由周围型顺行扩展而来，也可为中央型向下扩展造成，临床上不易鉴别。特点：由周围型发展而来的起病隐匿，病

4、初症轻，逐渐加重。由中央型发展而来病情严重，不及时治疗部分病人会发展为股白（青）肿。混合型后期足靴区营养性改变明显。,4股白肿（股青肿） 严重的广泛的下肢深静脉血栓形成，累及整个下肢深静脉及小腿肌肉静脉丛。由于主干静脉及其侧枝被血栓闭塞，下肢肿胀严重，静脉压极高，淋巴回流不能代偿，以至动脉痉挛，肢体供血不足。临床上起病急骤，肢体肿胀严重，剧烈疼痛，皮肤紧张，起泡，皮温降低，动脉搏动消失，可出现静脉性坏疽，并有全身发热，严重的会导致休克。严重的水肿、小动脉痉挛，使患肢皮肤呈苍白色，称为股白肿（Phlegmasia Alba Dolens）。髂总静脉、髂股静脉及髂内静脉都急性血栓形成，使浅静脉二次

5、充盈呈淤血状态，患肢皮肤呈现青紫色，称为股青肿（Phlegmasia Caerulea Dolens）。 虽然股白肿（股青肿）临床上发生率低，但一旦发生，要紧急手术取栓，方能挽救肢体。,（三）检查及鉴别诊断 1无损伤性检查 有电阻抗体积描记法、静脉血流描记法、容量体积描记法和光电体积描记法。 目前常用光电体积描记法检查。据Wheeler报道，该检查诊断髂、股、国静脉血栓形成的准确率达96，但对于小腿肌肉静脉丛形成和陈旧性血栓侧支形成或再通者，诊断准确率不高。外源性压迫可产生假阳性率。 多普勒超声检查，配合Vlsalva试验和远端加压试验，以及呼吸时下肢静脉回流声的差异，可以粗略了解下肢静脉血栓

6、情况，但有较高的假阳性和假阴性率。,2.放射性核素检查 作为早期血栓的检处和高危病人的筛选。放射性纤维蛋白原试验主要用于了解血栓的演变过程，可同时了解肺栓塞情况，但不能作急诊检查，且无静脉造影清晰，所以临床应用较少。,3.静脉造影术 临床上常用下肢顺行静脉造影术(1942年，Hellstein)检查。方法：在踝上扎一止血带，阻止注射的造影剂进入浅静脉而显影，于足被浅静脉注入造影剂，使其通过掌浅、深静脉弓穿支流入深静脉，进行摄片。主要X线征象为：闭塞和中断，深静脉主干完全阻塞不显影，或造影剂在深静脉某一平面突然受阻表现，临床上常见于急性期。充盈缺损，主干深静脉内连续的类圆柱状低密度显影区，是急性

7、血栓形成的征象，因靠近静脉壁的造影剂显示高密度亮区，中央血栓呈充盈缺损低密度显示，如同轨道状，又称“轨道征”。再通，深静脉虽然通常，但管壁毛糙，管腔呈不规则狭窄、扩张，甚至扭曲。临床上见于血栓形成中、后期。侧支循环形成，邻近阻塞静脉的周围，出现不规则的的侧支静脉显影，是一种代偿的表现。,(四)鉴别诊断 1急性期的鉴别诊断 Baker，s囊肿破裂被认为是最难区分的一个疾病，通常在患肢跟腱前方有青紫出现。腓肠肌或足底肌撕裂、急性膝关节炎、患肢病理性骨折、跟腱炎、骨化性肌炎以及肌肉、纤维组织和腿骨的肉瘤都有急性深静脉血栓形成的表现，有时临床上确实比较难鉴别。而下肢急性蜂窝织炎的淋巴水肿、腹腔或盆腔内

8、肿瘤压迫阻断深静脉造成的下肢水肿、全身性疾病造成水肿的下肢表现也会和深静脉血栓形成混淆。临床鉴别下肢静脉造影是最可靠依据。,2慢性期的鉴别诊断 下肢深静脉血栓形成慢性期表现与下肢大隐静脉曲张、小腿交通支瓣膜功能不全、原发性深静脉瓣膜功能不全相似，静脉造影是最可靠的鉴别手段。,（五）治疗 （1） 手术取栓 概况 1937年，Lawen首先报告取栓术治疗下肢深静脉血栓形成，至50年代和60年代，法国和美国已有较多临床成功的报告，1966年，Fogarty导管问世，使取栓术简化，据Mavor和Galowary(1969年)报告，成功率由61提高至79，并且指出：取栓术是处理髂股静脉血栓形成合理，有效

9、，安全的方法。1968年以后，长期随访资料中关于取栓术后血栓形成再发的报告，欧美一度弃用取栓术治疗下肢深静脉血栓形成。70年代中期，在取栓中同时做暂时性动静脉瘘，以保持静脉通畅性，至今仍被认为是治疗急性下肢深静脉血栓形成的令人鼓舞的方法。,手术适应证 急性下肢深静脉血栓形成，尤其是进行性发展的髂股静脉血栓形成，手术目的在于保持下肢主干静脉通畅，挽救肢体，防止发生危及生命的肺栓塞及致使肢体严重病废的血栓形成后综合征，取栓术最佳时间为发病后23天内。而股青肿和股白肿是手术的绝对指征，时间限制可以放宽。有抗凝和溶栓禁忌症的病人也需手术治疗。,手术禁忌证 1发病后，病程超过7天，由于血栓已机化并粘连，

10、手术取栓难有成效，因而不宜手术。 2. 如果在慢性下肢静脉功能不全的情况下，或既往有深静脉血栓形成史，再次发生血栓形成的病例。由于新发生的血栓常位于迂曲的侧枝静脉，栓子易破碎脱落，主干静脉仅部分再通，取栓导管不可能通过仍处于闭塞的静脉段到达栓塞部位，即使能取出新的血栓，并不能使静脉回流恢复正常。因此，不应列为取栓术的适应症。如果有明显的急性炎症存在，由于血栓形成部位静脉壁炎症难以迅速控制，即使施行取栓术仍将再发。因而取栓术也不适宜于这一类病例。,术前准备 1.手术野皮肤准备应包括外阴、下腹部及整个患肢。 2.肝素注射液，以便术中配制肝素生理盐水冲洗静脉腔。 3.配血600-1000ml，通常在

11、取除远端静脉腔内血栓时，有一定量的失血。,麻醉 一般情况下，连续硬脊膜外麻醉是首选的麻醉方法，必要时也可以全麻。发病时间短的患者，可以在局部浸润麻醉下完成手术，但术中发现致病原因或其他情况需扩大手术时就较难处理。 体位 以髂股静脉血栓形成为例，病人取仰卧位，手术侧下肢轻度外展外旋，暴露脐孔以下、外阴及双侧下肢。,手术步骤 1切口 于股动脉搏动内侧做略呈弧形的伞柄状切口。游离并保护大隐静脉，避免损伤股部淋巴结及淋巴管 2暴露股静脉 切开股血管鞘。暴露股血管。自腹股沟韧带下游离股静脉及股深静脉，分别绕以止血带或无损伤血管钳。以避免股静脉切开时持续出血。 3切开股静脉 股静脉前壁纵形切开。血栓即自切

12、口涌出，用镊子取除血栓 4Fogarty导管取栓 经股静脉切口向近心端插入Fogarty导管。用肝素生理盐水充盈球囊，然后逆向将导管自切口拉出，此时髂总静脉内的血栓随之从切口拖出，并有静脉血涌出，同法将球囊导管插向股静脉远心端后拖出导管，以取除远端静脉腔内的血栓。 5暂时阻断静脉切口两端，由远向近端挤压小腿致大腿，突然放开切口远端，将小腿 曲肌丛内血栓挤出，反复几次，尽量挤尽血栓。 6缝合股静脉壁切口 用50无损伤血管缝线，单纯连续缝合法关闭股静脉切口 7切口处理 仔细止血， 置皮片引流或负压引流管，逐层缝合切口,操作中可能发生的意外和错误及其预防 1Fogarty导管折断或球囊破裂，导管在操

13、作过程中折断成为异物，球囊可能在充盈后破裂不能达到取栓目的，因此，使用前必须仔细检查，已有损害的导管或球囊漏气均应弃用，插入静脉腔内后，必须注入肝素生理盐水充盈球囊，不能注气，以免一旦球囊破裂造成气栓 2控制出血 取栓后，必有静脉血自股静脉切口涌出。因此， 必须在切开静脉前，游离切口两端的股静脉，股深静脉及大隐静脉，分别绕以止血用橡皮带或无损伤止血钳暂时阻断血流，然后暴露属支控制血流后再继续手术 3防止血栓脱落 为防止导管插入过程中栓子脱落造成肺栓塞，可经过对侧股静脉插入Fogarty导管至下腔静脉，使球囊充盈阻断下腔静脉血流，此时，即使有血栓或碎屑脱落，也不致随血流冲入肺动脉,术后处理 1.

14、术后常规应用抗生素23天。 2.肝素（低分子肝素）抗凝抗凝5-7天，可辅以低分子右旋糖酐、丹参类活血化淤药,适当应用利尿药加快消肿。 3.口服小剂量阿斯匹林或Ticlid药6-12周 4.如血栓与静脉壁已有粘连，术中多次插管取栓者，术后应考虑抗凝治疗6-12周。 5.必须鼓励下肢活动，特别是足背屈活动， 以利下肢静脉回流。早期穿弹力袜，以保护交通支。,（2） 溶栓疗法 1链激酶 为-溶血性链球菌产生的外源性纤溶酶原激活物。入血后激活纤溶酶原为纤溶酶，作用于纤维蛋白产生溶栓疗效，溶栓作用为间接。其不稳定，半衰期仅20分钟，并具和链球菌相似的有抗原性和致热致敏性，故一个疗程不超过5天，一次使用后6

15、个月或6个月前有过链球菌感染者不能使用。为减少过敏和发热，用药前可适当使用皮质激素。初剂量50万U溶入5GS或NS中，1h内滴完。维持剂量10万u/h,34h。一般应用35天。监测凝因酶原时间或纤维蛋白原来调节剂量。由于其副作用较大，目前临床应用已较少/ 重组链激酶，是利用DNA重组技术将类马链球菌中的产生链激酶的基因，转移至E.coli中，复制产生出重组链激酶。其半衰期为23分钟，虽然它也有链激酶的不良反应，但发生率明显减小，表现症状也轻，溶栓效果也较链激酶高。但价格昂贵，较难推广。1999年，我国已经成功地生产出了具有自己知识产权的重组链激酶（上海医科大学），已在临床应用。 用法：初始剂量

16、50万IU一小时内静滴，以后10万IU/h维持，每天不超过100万IU，连续3-5天为一疗程。监测及禁忌症同链激酶。,2尿激酶 由新鲜人尿中提取，是一种能够激活纤溶酶原的蛋白酶，具有直接溶栓作用。尿激酶无抗原性和致热性，临床不良反应轻，半衰期为11-16分钟，常作为溶栓首选药。用药剂量分歧较大，大剂量100-150万IU/天，小剂量8-16万IU天，持续7-10天为一疗程。监测纤维蛋白原、凝血酶原时间来调节剂量。,3组织型纤溶酶原激活剂 组织型纤溶酶原激活剂(tPA)是从人黑色素细胞瘤培养液中分离，采用基因重组DNA技术制成的一种单链丝氨酸蛋白酶，对血栓中的纤维蛋白有高度亲和力和专一的定向作用

17、，能选择性地激活血凝块上的纤溶酶原，溶栓治疗上显示出良好的疗效和高度安全性。但由于目前生产成本高，药品价格昂贵，临床上仅用于用量较少的冠状动脉急性血栓形成，DVT溶栓治疗上还不能广泛应用。治疗用量：0.75mg/Kgh，总量在100mg左右。,4蛇毒及蛇毒类制剂 它们都属于蛋白水解酶，能分解血浆纤维蛋白原，临床上具有溶栓、祛纤和解聚等作用。临床上常用的有：巴曲酶、蝮蛇抗栓酶、蕲蛇酶、安克洛酶和祛纤酶等。其中，巴曲酶是用生物合成技术制造的高纯度单一成分制剂，用法：第一天，10IU，第三天，5IU，第五天，5IU。蝮蛇抗栓酶是从蝮蛇毒中分离出的酶制剂，价格低，半衰期长（8小时），但有致敏性，用药前需皮试。用法：1.0-2.0IU/d,14天/疗程,第二疗程前要停药7天。蕲蛇酶是一种从尖吻蝮蛇毒中分离纯化制剂，同样有致敏性，用药前需皮试。用法：75-150g/d，2-3周/疗程，第二疗程前停药一周。此外，安克洛酶是马来西亚蛇毒中分离出的蛋白水解酶，祛纤酶是一种较新的蛇毒制剂，都被用于溶栓治疗。,