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1、早产儿猝死的原因 先兆与预防,中山大学附属佛山医院 佛山市第一人民医院 麦智广 硕导 教授,提纲,1 概念2 SDN与SIDS的区别3 探讨早产儿猝死的意义4 发生率5 国外SDN的研究6 国内SDN病例报告7 猝死与虐待致死的鉴别8 早产儿猝死的预防9 小结,1 概念,新生儿猝死(sudden death in newbron, SDN) 婴儿猝死综合症(sudden infant death syndrome, SIDS) 威胁生命状态(apparent life-threatenting event, ALTE),2 SDN与SIDS的区别,SDN: 新生儿早期多见常可找到死因密切监护可
2、避免猝死 SIDS: 24个月婴儿多见尸检无法明确死因很难避免猝死 部分SDN早发型SIDS,早产儿猝死: 少见相关资料国外文献：SDN常见于早产儿SIDS大部分为早产儿存活者,3 探讨早产儿猝死的意义,医务人员的认识局限预防措施极少抢救成功率甚低医患纠纷机会多部分学者对SDN的误解,4 发生率,国外: SIDS 1.21.5 多在生后3周8个月SIDS中 SDN占8!0%早产儿 2.2 国内: 个别文献 SDN占死亡新生儿的17.5%19501989年国内22所医学院校1749例SIDS中，SDN占35.05%,5 国外SDN的研究,SDN特点：多见于早产儿、有窒息史者未见性别差异发病突然、
3、死亡迅速意外性与非暴力性,澳大利亚 2006年婴儿猝死 新生儿期后 早产儿4倍于足月儿心血管系统的自主控制功能不成熟,英国 2006年 近3年 1770万人口325例SIDS 1300例对照 早产儿 26% 8% 睡眠姿势 仰卧 足月儿 48% 69% 侧卧 早产儿 48%,英国 19842003年 300例SIDS与以前的资料比较： 早产者： 12%34% 与父母同床者： 12%50% 家庭经济困难者： 47%74% 母亲吸烟者： 57%86%,苏格兰 19922001年 505011例产妇胎龄2443周 单胎 回归分析年龄 经产状况 婚姻状况 吸烟与否新生儿出生体重 性别 50%低危的12
4、6253例 SIDS发生率 0.07 10%高危的25250例 2.97,香港的资料： 国外SIDS的发生率是香港的80倍香港早产儿特点： 补体水平较高 白细胞功能达到足月儿水平 呼吸暂停较少,SDN死因：俯卧睡眠、蒙被窒息、喉痉挛心律失常爆发感染脑室周围-脑室内出血腹部内出血PS代谢失调、肉硷转运缺陷母亲饮酒、吸烟、吸毒,危险因素：宫内发育障碍、围生期异常早产儿、低出生体重儿新生儿期呼吸、心率增快、发绀进食差、易激惹、行为异常,诱导因素：呼吸调节障碍慢性低氧血症心律失常迷走神经反射性抑制上呼吸道感染,英国 2001年 遗传性长QT间期综合症基因突变50%SIDS的QT间期高于正常QT间期延长
5、使SIDS的风险增加41倍 34000例新生儿 生后23周QT值405ms 正常 98%440469ms临界 470ms以上异常,23/29例SIDS（79%） 神经细胞凋亡其中96%在脑干55%在海马区 13/29例（45%） 神经细胞凋亡合并坏死死亡前2448小时脑组织严重损伤 脑干对缺氧缺血性损伤生后早期比较敏感,慢性低氧血症、反复应激表现 组织标志：肺小动脉平滑肌肥厚右心室梢增大肾上腺外周棕色脂肪持续不消肝脏髓外造血中枢神经星状细胞增生,SIDS鼠模型：胃HP大量尿素酶胃食管返流肺泡PS变性尿素水解氨致死胃黏膜IL-1发热、免疫反应、睡眠加深,美国 19971999年GA 2432周；
6、 BW 5002500克28天1岁 3组比较： SIDS 469例； 发生率 2.2 其他死亡 3950例； 死亡率 18.7 存活 206640例,SIDS组多见于：母亲受教育3次 3组之间差异不显著：臀位、胎盘早剥Apgar评分5分钟30分钟,英国 19852001年 产妇258096例前1胎 SGA者 SIDS 1.87倍早产者 1.93倍SID者 下1胎 SGA 2.27倍早产 2.53倍,美国 2005年 20例早产儿 修正胎龄3136周 睡眠姿势、哺乳时间对心率、呼吸及其节律的影响2次哺乳间隔的中段俯卧者心率明显增加，猝死危险增加？,6 国内SDN病例报告,SDN: 38例本院NI
7、CU 1例近10年文献报告 37例其中经过尸检 1+30例,6.1 SDN胎龄与性别,胎龄分类 例数 % 性别 例数 % 足月儿 28 73.68 男 29 76.32 早产儿 6 15.79 女 9 23.68 过期产儿 4 10.53 合计 38 100.00 合计 38 100.00男/女 3.2 :1,6.2 SDN的猝死地点,猝死地点 例数 % 新生儿科 / NICU 17 44.74 婴室 / 母婴同室 16 42.10 家中 5 13.16 合计 38 100.00,6.3 SDN的出生史,出生史 例数 %顺产 16 42.10窒息 9 23.68,6.4 SDN发病前的状态,发
8、病前 例数 % 正常状态 17 44.74 吃奶减少 12 31.58 体温35.536.0 7 18.42 反应低下 7 18.42,6.5 SDN发病时的状态,发病时 例数 % 呼吸心跳骤停型 16 42.11 青紫型（发绀、呼吸困难） 13 34.21 休克型（面色苍灰、皮肤花纹） 9 23.68 合计 38 100.00,6.6 SDN的尸检结果,诊断 例数 %肺部感染 10 32.26 颅内出血 4 12.90先心病 4 12.90脑水肿 4 12.90胃食管返流性窒息 2 6.45肺出血 1 3.23胸腺肥大 1 3.23甲状腺功能减退症 1 3.23肾上腺皮质增生症 1 3.23
9、死因不明 3 9.67合计 31 100.00,7 猝死与虐待致死的鉴别,2006年AAP发表的SIDS研究进展：SIDS是16m婴儿死亡的最常见原因24m是SIDS的高发年龄90%SIDS发生在6m以内婴儿,SIDS的特征：素来健康的婴儿年龄6m以内明显死于睡眠过程紧急呼叫医疗救助,SIDS死因：脑干弓形核异常觉醒功能、心血管调控功能受损睡眠的生理稳定性破坏不能觉醒而避免损伤,SIDS：诊断排他性：全面的尸体解剖死亡现场调查复习病史性质未明,7.1 SIDS的支持点,包括颅脑的尸体解剖结果符合SIDS 无外伤与骨骼疾病的病史、X线检查等证据 充分排除其他死因 没有接触毒性物质的证据 死亡现场
10、调查和复习病史不提示其他死因,7.2 闷死婴儿的线索,同一人护理的婴儿反复呼吸暂停、发绀、ALTE、死亡 死亡时年龄6m以内 曾有同胞兄弟姐妹SIDS 双胞胎同时或几乎同时死亡 以往有肺出血的证据,虐待致死在SIDS认定案例中占15%39例ALTE婴儿的隐蔽视频监视：33例受虐待 30例被捂闷其41名同胞兄弟姐妹中12名突然死亡中 11名认定SIDS其中8名被4名家长闷死,婴儿突然死亡的现场调查：婴儿的位置身体的标志、体温、肌肉强直状态床的类型与缺陷衣服和被子的数量与位置房间的温度、通风与取暖的类型护理人员的反应,8 早产儿猝死的预防,提高医务人员、父母、保姆的认识 育婴知识与医学常识的宣传
11、注意精神萎靡、食欲减退、轻度腹胀等症状 高危新生儿送入NICU 监测体温、呼吸、心电、血压、血糖等指标 声谱分析筛选高危对象 评分法确定高危对象 孕妇血清AFP预测 美国儿科学会指引,8.1 声谱分析筛选高危对象,计算机自动分析系统记录婴儿哭声共振峰 出现于生后第2天 SIDS可能持续到第7天 SIDS高风险,8.2 评分法确定高危对象,剑桥婴儿评估方案(cambridge baby check）19个项目，总分111分07分：状态良好或轻微不舒服812分：不舒服或病情轻度，需要医护观察1319分：病情中度，需要诊断治疗20分；病情重度，需要急诊抢救,24小时内婴儿的表现,1最近3餐后呕吐了摄入量的1/2以上 42呕吐物含胆汁 133流质摄入量较平常减少1/3 31/2 42/3 94尿量减少 45大便带血 116非睡眠时间偶然嗜睡 3常常嗜睡 57异常哭叫 2,检查清醒状态的婴儿,8疲倦 49注意力下降 410气喘（非鼻塞） 311对周围事物的反应减少 5,
