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1、1,1,ARDS临床诊治 -常见问题的探讨,陈荣昌 广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 (广州医学院第一临床学院),2,为什么ARDS一直备受关注,最早的报道在1967（12例病人） 1994年美国-欧洲共识 (AECC)的定义 最常见的机械通气的原因之一 新发呼吸道传染病的关键的临床问题 对呼吸机使用的要求高 并发症多 病死率高 临床治疗方法存在争议,3,内容提要,诊断标准的更新 肺保护通气策略 无创正压通气的选择应用 其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）,诊断标准,1994年欧美联席会议提出：急性起病；氧合指数（PaO2/FiO2）
2、200mmHg不管呼气末正压（PEEP）水平；正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影；肺动脉嵌顿压18mmHg，或无左心房压 力增高的临床证据,AECC定义,符合诊断标准的病例都是ARDS吗？,2007年，22例死亡后尸体解剖： 10例符合ARDS临床诊断标准：5例符合组织病理学诊断 12例不符合ARDS临床诊断标准：2例符合组织病理学诊断 诊断标准：敏感性：71%；特异性： 67% 诊断阳性预测值：50%；阴性预测值：83% 5例临床诊断ARDS，但无DAD病理改变者：肺炎(2)、肺栓塞(1)、结核(1)、隐球菌病(1)、肺出血？,J Bras Pneumol. 2007;33(4):423-4
3、28,Dec 23, 2002 RR: 38/min SpO2 (2 l/min) 89%,AM, Dec 27, 2002 RR: 55/min SpO2 92% pH 7.448, pCO2 3.82 kPa pO2 7.5 kPa OI 137,插管 机械通气 PRVC + EEP(8cmH2O) FiO2 0.65,),广州首例SARS患者机械通气过程中的纤维支气管镜肺活检：Diffuse alveolar damage,是否ARDS？ 病因是什么？,Surgery 2008;143:426-433,27 例患者 (F/M 15 / 12 , Age 48 14)免疫抑制： 67%.
4、活检前均行纤支镜检查或肺泡灌洗未能明确诊断（所有病例） 活检前OI： 188 109 mm Hg 地点：OR 9 pts 床旁： 18 pts 70%： 获得特异性诊断 81%： 改变患者的治疗,副作用发生情况,无发生与活检相关的死亡 输血：1 重新手术 1 （支气管胸膜瘘） 活检后气胸： 9 pts (33%) 需增加引流管： 6 (22%) 平均引流时间： 6 (range, 0-89) 天 1例：术后持续漏气，第5天死亡,肺活检的总体评价,副作用/风险： 出血 气胸 支气管-胸膜瘘,*根据AECC标准，临床医师对ARDS识别不足特别是 符合 ALI (P/F 300)标准者 （感觉ALI
5、不如ARDS严重）,对AECC定义的评述：,*Ferguson 2005, Kalhan:2006, Rubenfeld:2004 *Gowda 1997, Ferguson 2004, Villar 1999, Villar 2007,*关于低氧血症 PaO2/FiO2 不是恒定的与FiO2有关与呼吸机参数，尤其是PEEP水平有关,*胸片尽管由专家评估，观察者之间的一致性也只是中等度,对AECC定义的评述：,*Rubenfeld 1999, Meade 2000 *Ferguson 2002, ARDSNet 2006,*肺动脉楔压ARDS患者可能有肺动脉楔压（PAWP）升高气道压力的传导过
6、多的液体复苏,当AECC标准与弥漫性肺泡损伤（DAD）比较时：敏感性 84%特异性 51%.,对AECC定义的评述：敏感性和特异性,Esteban 2004, Ferguson:2005,研讨方法,ESICM（European Society of Intensive Care Medicine） 召集一个国际专家组，有ATS代表参加 目的是采用系统分析的方法更新ARDS定义,目前流行病学的证据生理学的概念临床研究的结果,JAMA, Published online May 21, 2012,定义中包含的具有可行性的变量,时限 低氧血症 水肿的来源 影像学的异常 其他的生理学紊乱,平台压（Pp
7、lat） 死腔量的测定 肺含水量 炎症的证据（标志物） CT scan; EIT 客观的心脏/液体评估,定义中未包含的变量（因为没有可行性）,形成一个概念模型临床医师如何认识ARDS综合征患者,认知的有效性,预测的有效性,拟定能够有效预测的指标：预测病死率、对治疗的反应等,ARDS的概念模型,ARDS是一种急性弥漫性肺损伤，与已知的危险因素有关 特点是炎症导致肺血管通透性增加和含气的肺组织减少. 此临床综合症的最显著的特征是低氧血症和双肺影像学的透亮度下降 (常规胸部x线或 CT ) ARDS与已知的危险因素相关生理学异常包括肺动静脉生理学分流增加、死腔通气增加和呼吸系统顺应性下降 形态学的特
8、征性变化是肺水肿、炎症、透明膜形成和肺泡出血（所谓的弥漫性肺泡损伤）,ARDS的常见危险因素,直接的 肺炎 胃内容物吸入 吸入性损伤 肺挫伤 接近溺亡,间接的 非肺源性脓毒血症肺 严重的创伤 大量输血 严重烧伤 胰腺炎 非心源性休克 药物过量（中毒）,针对基础病的治疗特别重要 不同的基础病所致的生理学异常类同，无法根据不同的基础疾病来选择个体化的生命支持治疗,*不能完全用渗出、结节、团块或叶/肺不张所解释; 采用系列的胸片; VE Corr = VE x PaCO2/40 (corrected for Body Surface Area),ARDS,轻度ARDS,中度ARDS,严重ARDS,E
9、VLWI,20*,40-20 19*,与ARDS不同严重程度相关的生理学指标的数值,11-25,Pplat,25-40 40*,300,250,200,150,100,50,PaO2/FiO2,肺损伤程度的增加,轻度ARDS,中度 ARDS,严重 ARDS,干预的强度增加,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Interv
10、ention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderat
11、e PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe
12、 ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,300,250,200,150,100,50,
13、Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEEP,HFO,Prone Positioning,Low Moderate PEEP,Neuromuscular Blockade,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,iNO,300,250,200,150,100,50,Low Tidal Volume Ventilation,Higher PEE
14、P,HFO,Prone Positioning,ECMO,Low Moderate PEEP,Neuromuscular Blockade,PaO2/FiO2,Increasing Severity of Lung Injury,Mild ARDS,Moderate ARDS,Severe ARDS,Increasing Intensity of Intervention,NIV,ECCO2-R,iNO,可以帮助临床医生更好认知（诊断）和预测吗？,ARDS的“柏林定义”,32,内容提要,诊断标准的更新 肺保护通气策略 无创正压通气的选择应用 其他（糖皮质激素的应用、可容性高碳酸血症、俯卧位通气、液体平衡、炎症介质和监控指标等）,33,仁爱 精诚,既往常规的（传统的）通气治疗ALI/ARDS,死亡率高 5070% 呼吸机诱导肺损伤（VILI）：发生率较高 气压伤（barotrauma） 容积性损伤（volutrauma）:吸气末肺容量 不张性损伤（atelectrauma）：呼气末肺容量 生物性损伤（biotrauma）：炎症细胞和因子,
