肺炎的诊断和治疗201509岳文香

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1、肺炎的诊断和治疗,福建省立医院 岳文香,间质性肺炎,大叶性（右中叶）肺炎,小叶性肺炎,肺炎 分类,肺炎 分类,Nosocomial Pneumonias,CAP定义,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,社区获得性肺炎,CAP的诊断及常见病原体,1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和（或）湿罗音 4.WBC10x109/L或4x109/L，伴或不伴核左移 5.胸片示片状、斑片状浸润影或间质改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4任何一项加第五项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非

2、感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等,常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、 非典型病原体,CAP 病原菌分布,40-60% - 病因未明 2-5% - 超过2种病原菌,混合感染在我国CAP中占重要地位， 以细菌合并非典型病原体为主,细菌合并非典型病原体混合感染占10.2%,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志. 2006; 29(l): 3-8.,共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例,故 CAP致病原谱分析在610例样本中计算,混合感染率 细菌学诊断方法检测：混合感染占4% 细菌学诊断方法和血清学方法：15%38%，其中细菌合并非

3、典型病原体、病毒感染多见，前种混合感染尤多 CAP混合感染率地区差异 英国为28%，在肺炎链球菌感染患者中约47%存在其它致病菌感染 我国为11.5%，以细菌合并非典型病原体的混合感染居多,混合感染常常被低估,王辉.中国实用内科杂志.2009;29(8):772775.,CAP可分为2种临床特点,典型,急性起病 高热、寒战 胸膜炎性胸痛 咳痰 咳铁锈色痰、痰中带血 全身情况差 有菌血症者死亡率高达 20% 病原体多为肺炎链球菌,缓慢、隐匿起病 低热 干咳、无咳血 全身情况好 低死亡率 1-2%; 除军团菌肺炎外 病原菌：支原体、衣原体、军团菌、病毒等,非典型,CAP一些病原菌的特征表现,咳痰带

4、血 肺炎链球菌, 肺炎克雷伯菌, 军团菌 流感嗜血杆菌性肺炎 可伴有胸腔积液 肺炎链球菌性肺炎，最常见 但存在青霉素耐药问题 金黄色葡萄球菌所致的CAP患者多发生于流感病毒感染后，表现重症CAP 肺炎克雷伯菌所致的CAP常发生在慢性酗酒人群中 铜绿假单胞菌所致的 CAP 多见于有结构性肺病患者 吸入性CAP有多种病原菌 有肺外表现的肺炎为非典型的CAP。,金黄色葡萄球菌性肺炎 致命的,此种CAP并不常见：累及多叶段 多为流感后并发症 多为免疫缺陷宿主, 有基础病者,老年 社区获得性MRSA A Problem; 肺内局部化脓、坏死，形成空洞 多发脓毒症性脓肿, 脓毒性关节炎 常有低氧、低血压,

5、典型病例,患者，男，31岁 以“发热、咳嗽、咳痰7天”为主诉于2011.5.30入院 入院前7天无明显诱因出现发热，发热无明显规律。体温最高达39.9，并有咳嗽，咳少量白色粘痰，无畏冷，无咽痛，无夜间盗汗，无腹痛、腹泻，在外院治疗后体温仍高于38 以上，后查胸部正位片示，左中肺见大片状模糊渗出影，考虑左侧肺炎，后以“肺炎”收入院。,辅助检查,6月 1日 左肺下叶病灶，考虑感染性病变可能;左肺门影稍增大；余双肺少许慢性炎症可能,6月6日 左肺下叶感染性病变，与较旧片对比明显吸收,莫西沙星400mg qd 静滴治疗,鉴别诊断,不同病原体CAP的鉴别 -注意影像学特点,多发结节影表现的CAP,表现多

6、发结节的机制可能与病原菌的毒力较强，导致病原菌经血行或经支气管播散而在肺部形成多发的结节病变 与肺部转移瘤、真菌性肺炎等相鉴别,治疗前胸部CT,治疗后胸部CT,2008年收治的1例32岁年轻男性CAP患者,卡氏肺孢子菌性肺炎 (PCP),PCP是免疫功能低下患者最常见、最严重的机会感染性疾病。 PCP患者常表现症状和体征分离现象，临床表现有低热、呼吸困难和干咳。 胸部X线检查典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状影，后可迅速发展可呈肺实变。 .,HIV患者合并PCP肺炎,患者，男，49岁，“气促1个半月，发热伴咳嗽、咳痰1周”于2012.3.24入院。HIV(+) 。住院号：291

7、90392,病例集锦,患者，男，60岁 主诉：咳嗽、咳痰伴发热20天。 于2010.4.5入院。 缘于入院前20天旅途劳累后出现咳嗽、咳黄色粘液痰，并有畏冷、发热，最高体温达40.0C ，自服用退热药物后体温降至正常，但复又升高至39.5C，求诊某省级医院，查胸部CT示：双肺炎症性改变，血培养：金黄色葡萄球菌。给予相关抗感染治疗（具体不详），体温下降不明显。,住院号：29060290,于12天前转诊省肿瘤医院。入院查FDG:1.双肺多形性病变，考虑感染性病变；2.副鼻窦炎症。血培养亦检出金黄色葡萄球菌，考虑双肺金葡菌感染并脓毒血症。后转诊我院，拟“金葡菌肺炎”收入院。 T:37.8C P:10

8、0次/分 R：21次/分 BP:141/63mmHg SpO2 96%（FiO2 21%） 神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，全身皮肤未见明显破溃及疖肿，颈静脉稍充盈，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹稍膨隆，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。,3月18日胸部CT,金黄色葡萄球菌肺炎,多叶段累及， 局部空洞形成,肺炎并发症,左侧脓胸,肺脓肿,肺结核,浸润性肺结核,结核性胸膜炎 并胸腔积液,干酪样肺炎,患者，女，74岁，2012.1.30入院 主诉：反复咳嗽、咳痰3个月 支气管镜活检示： 腺癌,肺炎型肺癌,肺 癌 病 例 集 锦,最

9、后确诊：左肺腺癌，住院号：29178793,患者，女性，50岁，2012.1.12入院 主诉：体检发现右肺阴影20天。 虽胸部CT示局部支气管充气征，开始经支气管镜检查腔内未见异常，TBLB结果阴性，最后开胸手术最后病理显示“肺周围型混合型腺癌（70%为细支气管肺泡癌，30%为腺泡性腺癌”,气管镜活检后气胸吸收遗留局部包裹性积气、积液,最后确诊：右肺腺癌，住院号：29185196,患者，女，73岁，“反复咳嗽、咳痰3个月”2012.2.1收入院，外院胸部CT和我院影像学资料显示“双肺弥漫性间质性病变”，并存在I型呼吸衰竭，并有急性心梗，开始收住ICU，后痰找到腺癌细胞，转至我科，氧合差，后服用

10、特罗凯治疗后，未吸氧下SpO2 95%。,间质性肺炎表现的肺癌,最后确诊：肺腺癌，住院号：29179460,病例集锦,患者，男，45岁 以“右下胸痛5天，咯血、发热3天”为主诉2011.9.9入院。 入院前5天无诱因下突发右下胸痛，咳嗽时加重，当地医院查胸部CT示：右下肺及右中肺可见斑片状阴影，未治疗。3天前出现咯血，量约5ml/d，并出现发热，最高达40C，无咳脓痰，在外院查血常规示WBC 12.53109/L，N 80.5%，D-二聚体正常，经抗感染等治疗后，胸痛、咯血无好转，复查胸部CT示：右肺病灶较前进展，右侧胸腔积液。后转至我院，拟“右侧肺炎、咯血待查”收入院。 有常久坐打麻将喜好史

11、，有长期吸烟史。,进一步再行胸部CT平扫+肺动脉CTA： 右侧肺炎，右下肺动脉后基底段栓塞,CAP合并肺栓塞,病例集锦,患者，男，57岁。 主诉：咳嗽、咳痰伴左胸痛3周。 2012.1.12入院 入院前3周无明显诱因出现阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，咳嗽时伴有左下侧胸部疼痛不适，于吸气时加重，无发热、头痛，2周前就诊当地医院行胸部CT示：双肺多发结节灶，PPD试验阴性，予输液抗感染后自觉症状无明显好转，后经皮肺穿刺回报示：肉芽肿性炎症，倾向隐球菌感染，后病理片经我院会诊后确诊“隐球菌感染”。,住院号：29180034,T：36.5 P：70次/分 R：19次/分 BP：122/59mmHg SP

12、O2 98%（FiO2 29%） 神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、出血点。全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，胸廓无畸形，双肺未闻及明显干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。,肺隐球菌病,肺隐球菌病的一些影像学图片,病例集锦,患者，女性，46岁 因 “干咳3周，气促1周，加剧2天 ”为主诉入院 入院前3周无明显诱因下出现干咳，咳嗽无昼夜节律性，无发热，无胸痛，未诊治。1周前出现活动后气促。近2天来，上述症状加剧，遂求诊我院急诊，急诊查胸片：双下肺感染性病变 ，SPO2：66-70（FiO2 21），血气分析示I型呼吸衰竭 拟

13、“双侧肺炎”收入院。,住院号：28009693,T:38.4 P：124次/分 R：40次/分 BP：125/75mmHg SPO2 86%(FiO2 49%) 神清，急性病容，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双下肺深吸气时可闻及帛裂音。心率124次/分，律齐，未闻及杂音。 血常规：WBC 20.5109/L, N 85.7%, Hb 125g/L, plt 262109/L 血沉：47mm/h CRP：99.73mg/L,胸部CT:双肺弥漫性渗出性病变,开始拟诊“重症肺炎”，经强有力的抗感染治疗效果不佳，加用激素后氧合改善，最后支气管肺活检(TBLB)病理示：（右下叶外后基底段 ）符合隐源性机化性肺

14、炎。 自身免疫全套、CCP、抗J0-1 均阴性,非感染性肺部浸润 隐源性机化性肺炎,肺泡内和小气道管腔内有疏松的纤维状的息肉样的肉芽组织,“并非所有肺部浸润影都是肺炎”！,CAP 指南,美国IDSA/ATS 2007 CAP指南 欧洲ERS/ESCMID 2005下呼吸道感染指南 日本JRS 2005 CAP指南 英国BTS 2009 CAP指南 英国NICE 2014 成人CAP和HAP指南 中国2006 CAP指南 中国2011急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识 中国2013儿童CAP指南,CAP 的临床处理中的争议,1. 对于因急性呼吸道症状就诊者的第一处理是X 线胸部摄片还是经验性抗菌

15、治疗? 美国学者主张前者-只有X 线胸片显示肺部炎性浸润病灶才有经验性抗菌治疗的指征，若无影像学异常仅能认为是气管-支气管炎，大多为病毒性的，不应使用抗菌药物。,何礼贤. 成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理 中国感染与化疗杂志2011 .11(4),欧洲学者则提倡后者，推荐先给予口服阿莫西林，只在下列情况时建议X 线胸片检查确定有无肺炎: 新的局限性胸部体征; 呼吸困难; 呼吸频速; 发热 4 d。 因为全科医师诊所报道下呼吸道感染症状十分常见( 100 人/1 000人年) ，但仅5% 10% 是肺炎，对所有下呼吸道症状患者作X 线胸片检查缺乏实用性，也不符合费用-效益比的要求,何礼贤.

16、 成人社区获得性肺炎的诊治及其规范化管理 中国感染与化疗杂志2011 .11(4),2.病原学检测如何选择？,除日本外，欧洲以及美国感染病学会与美国胸科学会一致主张在门诊和社区诊所诊治的CAP 不必进行病原微生物检测，住院患者需要进行血培养，大多数学者还主张同时进行痰培养和涂片镜检 2010 年德国CAP 指南则认为，痰标本检测阳性率很低( 9%) ，能够指导病原治疗的总体上仅有1%。血培养阳性率随病情严重程度增加而提高,仅在中、重症CAP 需要进行血培养。肺炎支原体、肺炎衣原体血清学及PCR 检测均不推荐; 肺炎链球菌抗原和PCT 检测仍有待评价，仅推荐军团菌尿抗原检测,3.初始经验性抗菌治

17、疗是否常规覆盖非典型病原体?,北美主张覆盖 欧洲基本主张不覆盖( 除怀疑军团菌肺炎外),以4 项条款作为诊断标准预测非典型病原体的敏感性和特异性分别为77.0% 和93.0%。,日本呼吸病学会CAP 指南提出关于非典型肺炎 ( 主要指肺炎支原体肺炎，不含军团菌肺炎) 的临床诊断标准 年龄 60 岁; 没有或仅有轻度合并症; 阵发性咳嗽; 胸部体征很少; 无痰或快速诊断试验无病原学发现; 白细胞计数 10 109 /L。 如以1 5 项评定，3 项为非典型病原体肺炎，2 项则为细菌性肺炎; 如以1 6 项评定，4 项为非典型病原体肺炎，3 项则为细菌性肺炎。 采用此标准可以区别近85%的肺炎支原体肺炎和95% 以上的细菌性肺炎,