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1、疟疾的诊断与治疗,江苏省寄生虫病防治研究所 周华云,主要内容,一、疟疾基本知识和流行概况 二、境外输入疟疾特征分析 三、疟疾发病机理与免疫 四、疟疾临床表现和诊断 五、常用抗疟药机理及使用 六、重症恶性疟救治,一、疟疾基本知识和流行概况,疟疾是由疟原虫感染引起的、由按蚊传播的寄生虫病。 世界卫生组织把疟疾列为严重危害人体健康的重要寄生虫病之一。 在我国疟疾属于乙类传染病。,疟原虫种类 间日疟原虫 恶性疟原虫 三日疟原虫 卵形疟原虫 诺氏疟原虫,一、疟疾基本知识和流行,疟疾的传播媒介 中华按蚊 嗜人按蚊 微小按蚊 大劣按蚊 伪威氏按蚊,一、疟疾基本知识和流行概况,中华按蚊,嗜人按蚊,大劣按蚊,微
2、小按蚊,疟原虫生活史,一、疟疾基本知识和流行概况,全球97个国家和地区有持续性的疟疾传播，约40%人口受到疟疾威胁。 2012年，全球估计发生了2.07亿疟疾病例，约62.7万例疟疾死亡（WHO.World Malaria Report 2013）。,一、疟疾基本知识和流行概况,全球流行概况,一、疟疾基本知识和流行概况,全球流行概况,中国（20062008年）,一、疟疾基本知识和流行概况,我国流行概况,2014年全国疟疾疫情,全国2014年共报告疟疾病例3140例，较2013年同期（4128例）下降23.9%，较2012年同期（2718）上升15.5%。,一、疟疾基本知识和流行概况,2014年
3、全国疫情地区分布示意图,4,5.0%,一、疟疾基本知识和流行概况,2014年死亡病例情况,全国报告： 共死亡24例，均为恶性疟。包括山东和河南各3例，四川、湖南、福建、江苏、辽宁、北京各2例，宁夏、重庆、海南、广东、湖北、上海各1例（2013年同期23例死亡病例报告）。,15,一、疟疾基本知识和流行概况,江苏省疟疾疫情（2001-2014）,一、疟疾基本知识和流行概况,流行概况,2014年1月1日-2014年12月31日，全省共报告境外输入病例355例。,（一）病例的基本特征 （二）病例职业特征及其出国途径 （三）病例诊治情况,二、境外输入疟疾特征分析,（1）4种人体疟疾均有发现，但以恶性疟为
4、主,（一）基本特征,二、境外输入疟疾特征分析,恶性疟 292例 （82%） 间日疟 4例 （1%） 三日疟 10例 （3%） 卵形疟 46例 （13%） 混合感染 3例 （1%）,（2）病例主要来自非洲,非 洲：351例（98.87%） 来自26个非洲国家 主要集中在安哥拉、尼日利亚和赤道几内亚，占64.96%（228例/351） 东南亚：4例（1.13%） 印度尼西亚2例,文莱、印度各 1例。,（一）基本特征,二、境外输入疟疾特征分析,（3）全省各市均有境外输入性病例报告,（一）基本特征,二、境外输入疟疾特征分析,（4）时间分布季节性不明显,春节前病例较多，春节后病例明显下降 2013年较2
5、012年有明显增加,（一）基本特征,二、境外输入疟疾特征分析,（1）大部分病例为通过公司派遣出国,大部分为外出劳务人员（351例,99.2%） 公司派遣出国263例（74.93%） 私人中介/老板出国58例（16.52%） 自行出国30例（8.54%） 外籍人员4例（0.85%）,（二）病例职业特征及出国途径,二、境外输入疟疾特征分析,（1）回国至发病时间算术平均数为回国后20天发病(中位数为8天)。,（三）病例诊治情况,二、境外输入疟疾特征分析,355例输入病例中: 回国当天发病的有20例 回国后超过100天发病的有17例 回国后至发病时间最长的为496天。,（2）乡镇级以下医疗机构首诊病例
6、的确诊率较低,（三）病例诊治情况,二、境外输入疟疾特征分析,（3）大部分病例发病后就诊不够及时,当天就诊的89例（25.1%） 1-2天内就诊的168例（47.3%） 3-5天内就诊的72例（20.3%） 6-10天内就诊的21例(5.9%) 10天以上就诊的5例（1.4%） 最长发病后15天才去就诊。,（三）病例诊治情况,二、境外输入疟疾特征分析,当天确诊的179例（50.4%） 1-2天内确诊的114例（32.1%） 3-5天内确诊的46例（13.0%） 6-10天内确诊的12例（3.4%） 10天以上就诊的4例（1.1%），最长就诊后27天才明确诊断。,（4）半数病例就诊当天未能得到确诊
7、,（三）病例诊治情况,二、境外输入疟疾特征分析,2014年疟疾重症和死亡病例分布,输入性疟疾对消除疟疾进程的挑战,存在间日疟继发病例的风险 存在出现恶性疟死亡病例的可能,二、境外输入疟疾特征分析,三、疟疾的致病机理与免疫,疟疾的临床表现、病理改变及致病机制与疟原虫种、株毒力及宿主的遗传特性和免疫状态有关。 疟原虫在红细胞内进行裂体增殖后，破坏红细胞，释放裂殖子及其代谢产物，对机体产生强烈的刺激，引起宿主复杂的免疫应答，破坏内环境的平衡，出现疟疾的各种临床表现。 红细胞外期虽可致肝细胞破裂，但数量有限，致病作用不大。,（一）致病机理,三、疟疾的发病机理与免疫,寒热发作 疟原虫成熟裂殖体从红细胞破
8、出时释放的裂殖子及红细胞碎片进入血流，其中一部分被巨噬细胞呑噬，刺激其产生内源性热源质，与疟原虫代谢产物共同作用于人体的体温调节中枢所致。 寒战和发热是一个连续的过程。 体温调节中枢在外源性和内源性热源质的作用下，使体温上调，经数小时后，热源质逐渐消失后，体温由高热转为正常。,三、疟疾的发病机理与免疫,贫血 红细胞破坏加剧 疟原虫对红细胞的直接破坏； 巨噬细胞的活性异常增强，不仅吞噬感染的红细胞，还吞噬未感染的红细胞； 脾机能异常亢进，大量吞噬红细胞； 自身免疫反应导致机体产生针对红细胞的抗体，在补体的作用下发生溶血。 骨髓红细胞生成障碍,三、疟疾的发病机理与免疫,脾肿大及肝肿大 疟疾患者常有
9、脾肿大，恶性疟引起的脾肿大最为显著； 除脾肿大外，急性疟疾患者常有肝肿大。,三、疟疾的发病机理与免疫,疟疾肾病 恶性疟和三日疟患者急性期会出现肾脏病变。 恶性疟患者可有蛋白尿或血红蛋白尿，肾脏大，肾小球毛细血管中有感染疟原虫的红细胞，肾小管局灶性坏死。 三日疟患者急性期常有蛋白尿，病情较重者可有水肿。疟疾急性期肾炎均为一过性病变，经药物治疗后可逐渐恢复。慢性三日疟病人肾小球可因免疫复合物沉积引起进行性损害，临床上表现为肾病综合症。,三、疟疾的发病机理与免疫,疟原虫感染可引起宿主对再感染产生一定程度的免疫力，但这种现象主要出现在宿主体内原有的疟原虫没有完全被清除，维持在一个低水平，这时可以在一定
10、程度上抵抗同种疟原虫的再感染，临床表现为不完全免疫；一旦用药物清除体内的残余寄生虫后，宿主已获得的免疫力便逐渐消失。这种在红细胞内有疟原虫存在能有免疫力产生的现象称为带虫免疫。,（二）疟疾的免疫,（一）疟疾诊断/治疗相关定义,1.临床治愈 指疟疾临床症状消除，但红内期疟原虫持续存在于人体血液内 2.再燃 - 由残存的红内期疟原虫引起 表现为经抗虫治疗后，疟疾病例的临床症状消失，但红内期疟原虫未全部杀灭，1个月内再次出现临床症状（4种疟原虫均可能）。,四、疟疾的临床表现与诊断,3.复发-由肝细胞内疟原虫休眠子引起 上年流行季节出现疟疾症状，治愈后第二年非流行季节再次出现疟疾症状（P.v 和 P.
11、o) 4.根治 不仅临床症状消失，而且红内期和肝内期疟原虫均被消除，使再燃和复发均不能发生。,四、疟疾的临床表现与诊断,（一）疟疾诊断/治疗相关定义,四、疟疾的临床表现与诊断,疟疾是以周期性发冷、发热、出汗等症状和脾大、贫血等体征为特点的寄生虫病。 由于患者感染疟原虫的种、株差异以及感染程度的高低、个体免疫状态的强弱等因素，造成疟疾的临床表现轻重不一，可从略感头痛、不适直至谵妄、昏迷，甚至死亡。,（二）临床表现,四、疟疾的临床表现与诊断,潜伏期 从感染到出现临床症状 潜伏期的长短主要取决于疟原虫种、株的生物学特性。 间日疟有长短潜伏期，短者一般为12d30d，长者可达1年左右； 卵形疟与间日疟
12、相仿； 恶性疟一般为11d16d; 三日疟一般为18d40d。 前驱期 初发患者发作前34d常有疲乏、头痛、不适、畏寒和低热等。,（二）临床表现,四、疟疾的临床表现与诊断,发作期 典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。发作的基本动因是患者血液中的疟原虫达到了一定数量，即发热阈值。发热阈值因疟原虫种、株，患者的免疫力的差异而不同。一般而言，间日疟原虫为10500个原虫/l血，恶性疟原虫为5001 300个原虫/l血。 间歇期 前一次发作结束至后一次发作开始之间为间歇期，其长短主要取决于所感染的疟原虫完成1次裂体增殖周期所需时间。,1.流行病学史 2.临床表现 3.实验室检
13、查,四、疟疾的临床表现与诊断,（三）诊断,1. 流行病学史(既往病史) 曾于传播季节在疟疾流行区住宿或夜间停留(非洲重点) 近二周内有输血史,（三） 诊断,四、疟疾的临床表现与诊断,2、临床表现 典型临床表现 周期性发作，每天或隔天或隔两天发作一次 寒战、发热、出汗 脾肿大和贫血(发作多次后多见),（三）诊断,四、疟疾的临床表现与诊断,2、临床表现 不典型临床表现 具有发冷、发热、出汗等症状，但热型和发作周期不规律 胃肠型恶性疟症状 重症临床表现：重症患者可出现昏迷、重度贫血、急性肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合症、低血糖症、循环衰竭或休克、重度酸中毒等。,四、疟疾的临床表现与诊断,（三）
14、诊断,3、实验室诊断 病原学检测（显微镜血涂片） 抗原检测（RDT） 基因检测（PCR）,（三）诊断,四、疟疾的临床表现与诊断,显微镜镜检血涂片,四、疟疾的临床表现与诊断,3、实验室诊断病原学检测,显微镜镜检血涂片 优点 最常用实验室病原学检查方法 可鉴别虫种和测定原虫密度 缺点 准确结果依赖有经验的化验员 费时,四、疟疾的临床表现与诊断,3、实验室诊断病原学检测,快速免疫诊断试条(RDT) 操作简单、快速 不能测定原虫密度，对P.v敏感性较低 价格较高,保存时间较短,3、实验室诊断免疫学检测,四、疟疾的临床表现与诊断,检测特异性、敏感性优于镜检 检测时间和成本高于镜检 目前主要用于病例核实、
15、特殊诊断和抗药性检测,3实验室诊断基因检测（PCR）,P. malariae,P. ovale,Marker,P. vivax,bp,P. falciparum,四、疟疾的临床表现与诊断,（四）临床诊断病例,1、有既往病史 2、有典型临床症状和体征 (1)发热多见午后，发热前有寒战,体温上升，持续数小时后下降，伴有不同程度出汗 (2)发热呈间歇性（每天或隔天）发作 (3)多次发作者可出现脾肿大和贫血 (4)重症病例可出现昏迷等症状,四、疟疾的临床表现与诊断,（五）实验室确诊病例,1、有临床症状和体征 2、实验室诊断阳性 （1）显微镜血涂片查见疟原虫(病原检测) （2）快速免疫诊断试条检测阳性(
16、抗原检测) （3）PCR检测阳性(基因检测),四、疟疾的临床表现与诊断,可有效杀灭红细胞内疟原虫滋养体和裂殖体，达到控制临床发作目的 目前在市场上各种抗疟药(除伯氨喹外)均属此类。,（一）杀红细胞内疟原虫药物,五、常用抗疟药机理及使用,1、 氯喹 (chloroquine) （1）主要药理特点: 口服吸收迅速而完全（2-3h达血浆有效浓度） 代谢缓慢，血浆半衰期较长（约10天） （2）主要的副反应： 头痛、恶心、呕吐等（停药后可恢复） 可抑制心肌兴奋性和房室传导（心脏病患者慎用）,五、常用抗疟药机理及使用,2、哌喹（piperaquine） （1）主要药理特点: 与氯喹相似，但无交叉耐药性 口服吸收好，先储积于肝脏，逐渐释放入血 代谢缓慢，血浆半衰期较长，约为2128天 （2）主要的副反应： 头昏、头痛、恶心、呕吐等 血清谷丙转氨酶短期升高，肝病及孕妇慎用 肝内蓄积作用，连续使用不能超过4个月。,五、常用抗疟药机理及使用,常用于治疗抗药性恶性疟 作用迅速，代谢也快，再燃率较高 针剂：蒿甲醚、青蒿琥酯 片剂: 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ),
