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1、脑卒中,概念,脑卒中是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合症，症状持续时间至少24小时。 脑卒中能引起局灶性的症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致。,分类,按脑的病理改变可分为缺血性卒中和出血性卒中。 缺血性卒中主要包括脑血栓形成（即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死）、脑栓塞、分水岭梗死和腔隙性梗死。 出血性卒中主要包括蛛网膜下腔出血和脑出血。,脑血管病流行病学,近年来我国流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死亡因素顺序中居第1、2位。全国每年新发脑卒中患者约为200万人；每年死于脑卒中患者约150万人。 我国脑血管病的地理分布大体呈现北高南低、东高西低的发病趋势。脑卒中的发
2、病具有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性脑卒中的季节性更为明显。 脑卒中的发病率和死亡率男性显著高于女性，并在35岁以后呈急剧上升趋势。,脑卒中的危险因素,可干预性因素包括:高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、TIA、吸烟、酗酒、肥胖。 其中控制高血压是预防卒中发生的最重要的环节。,不可干预因素包括:年龄、性别、种族、遗传因素等。,脑卒中的危险因素可分为可干预性和不可干预性两类。,脑梗塞,脑梗塞是缺血性脑卒中的总称 分型： 动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞（脑血栓形成） 脑栓塞 腔隙性脑梗塞 脑分水岭梗塞,脑血栓形成,概念：在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，
3、管腔狭窄，闭塞，或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供应中断而发生的缺血缺氧性坏死引起相应的神经系统症状和体征。 病因：最常见的病因是动脉粥样硬化，也是基本病因，常伴高血压、糖尿病、血脂异常。其它少见病因：脑动脉炎。,临床表现,颈内动脉系统（前循环）脑梗塞，主要供应眼部和大脑半球的前3/5的部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）的血液。 常见症状：偏身麻木、偏瘫、中枢性面舌瘫、构音障碍。额叶梗塞可有精神症状，优势半球的颞叶梗死可出现失语，大面积梗塞可有意识障碍。,椎基底动脉系统（后循环）供应大脑半球的后2/5（小脑、脑干、丘脑） 常见症状：头晕、走路不稳、共济失调、复视、视力下降、吞咽困难、交叉瘫,辅
4、助检查,最重要的是影像学检查，首选头CT。 在CT上，出血表现为高密度影，梗塞表现为低密度影。 患者发病后几小时之内查头CT，有的时候会回报:未见异常。是因为脑梗塞的责任病灶需要24小时以后才能显像。,而出血发病后立即显影，呈现高密度影；所以对于CT回报未见异常的患者需要24小时以后复查头CT。,如果考虑小脑和脑干的梗塞在CT上由于亨氏暗区的存在（小脑和脑干区易产生伪影有时会不显像或显示不清） ，CT对小灶梗塞也可显示不清，建议做MRI检查 脑梗塞通常24小时后显影，但大面积梗塞6小时之内也可有出现早期征象，如灰白质分界不清，脑沟变浅等。 彩超：双颈椎动脉彩超和经颅多普勒，主要是评估颅内外血管
5、，判断预后、指导介入治疗等。,诊断,年龄：中年以上，但35岁以下也有发病，发病有年轻化趋势。 基础疾病：高血压、糖尿病、血脂异常。 起病方式：安静状态、睡眠中、也可在活动中，突发起病，症状在几小时至几天逐渐达高峰。 出现局灶性脑神经缺损症状。 辅查：头CT、MRI发现责任病灶，CT上表现为低密度灶，急性期病灶边缘模糊不清，若为大面积脑梗塞可见占位效应等。,鉴别诊断,脑栓塞 出血性脑卒中 颅内肿瘤 脑脓肿 神经系统其他疾病（如重症肌无力、格林巴利综合症、运动神经元病、多发硬化等）,治疗,超早期（发病36小时之内）。6小时内是溶栓治疗时间窗，溶栓治疗有严格的禁忌症和适应症，但出血风险较大，实际上一
6、般很少实施。 急性期的治疗: 一般治疗： 控制血压180/110mg，不需降压以免加重脑缺血，原则上多看少动。 控制血糖，一般控制69mmol/L，超过11mmol/L需给予胰岛素。,抗血小板聚集，阿司匹林片100mg，一般早饭后口服，也可用氯吡格雷。 降纤治疗，巴曲酶、降纤酶。 脑水肿的治疗，发病35天为脑水肿的高峰期，常用甘露醇150ml，最多6小时一次。 脑保护,脑神经保护剂，常用胞二磷胆碱。 中医中药、活血化瘀、改善脑血循环。 卒中单元治疗。 针对并发症的治疗：吸入性肺炎、上消化道出血、吞咽困难。 康复治疗。,康复,小剂量阿司匹林的应用、超早期溶栓治疗、卒中单元和康复治疗是目前国际上在
7、脑卒中治疗方面有循证医学证据的四种治疗方法。近些年来康复治疗日益受到重视。 康复：简单地说就是运用各种积极的手段，对残疾者进行训练和再训练，使患者的残存功能和能力获得最大限度的发挥，来提高生存质量，使患者回归生活，回归社会。,脑卒中的康复包括肢体功能障碍的康复、语言的康复等。其中偏瘫的康复占绝大部分。 偏瘫的康复治疗主要是利用中枢神经系统的可塑性，通过运动训练时患侧出现相应的反应，改善肌肉的张力，建立神经系统新的组合关系。 康复的时机：总体上是患者病情没有明显进展，生命体征平稳时。脑梗塞在病后3天左右，脑出血在病后7天左右。,分期康复： 第一阶段：脑卒中后几天：主要是良肢位摆放、关节的被动运动
8、、预防并发症（如按摩下肢防止下肢深静脉血栓形成） 第二阶段：以功能训练为主，目的在于进一步促进神经功能的恢复。包括一些床上训练方法，坐起及坐位平衡训练，站立及站立平衡训练，步行训练及日常生活活动训练等。 第三阶段：重点是坚持训练，争取最大限度的日常生活自理或部分自理。,康复中的常见错误： 1.患者在站起时，以患侧上肢为杠杆，把患者架起来 危害：易造成患肢肩关节半脱位，引起疼痛和患手水肿。 2.使劲活动患侧的上肢和下肢，不注意关节的活动范围、力量等。 危害：易造成各关节的损伤，引起疼痛和半脱位。 3.患者刚刚有力量站立或力量还不足以站立，由家属搀扶强行行走。 危害：易造成肩关节脱位、髋关节、膝关
9、节及踝关节的损伤。 4患者大量运动。 危害：过度疲劳，造成第二天运动功能减弱，偏瘫步态加重。,护理,1.一般护理 2饮食：对于饮水呛咳患者注意半流食或全流食，防治患者误吸而窒息。 3.患肢的良肢位摆放，早期按摩瘫痪下肢预防下肢深静脉血栓形成。 4.心理护理：防治卒中后抑郁。,脑卒中的预防,健康的生活方式 合理饮食 戒烟限酒 保持乐观的心态 经常锻炼身体,干预危险因素 防治心脏病 防治高血压 防治糖尿病 防治血脂异常 控制体重 其他,一级预防（发病前的预防）,二级预防（发病后的预防） 一级预防的所有措施 抗血小板聚集药，阿司匹林片100mg/日， 原则：终身吃，出现出血性疾病立即停 用，手术前一
10、周停用。,临床需注意的几个问题,鉴别诊断 注意影像上的病灶是否为责任病灶。 神经系统其他疾病：重症肌无力、脑炎、椎基底动脉供血不足。 非神经系统疾病，如肝性脑病、低血糖昏迷等。 注意起病方式：急性起病。 慢性起病的疾病如如帕金森综合征、运动神经元病、颅内占位等,混合性卒中的治疗 采用中性治疗，不用抗血小板药及活血药，可用脑神经保护药、减轻脑水肿药物等。 交代病情 急性期可出现病情进展加重，尤其前1周。 缓慢进展型2周内还可能进展。 出血性转换：大面积脑梗塞可能会出现梗塞后出血。 脑血管病再发，特别是房颤患者，可能会栓子脱落再发栓塞事件。 预后：脑梗塞中有两种可能危及生命：脑干梗塞、小脑梗塞和大面积脑梗塞。,谢谢大家！,
