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1、上海市仁和医院呼吸内科 程克文 2013-03-22,咳 嗽 诊 治 进 展,目 的,推行咳嗽的规范化诊断与治疗共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平,有助于各级医师克服以往的“习惯思维” 制定合理的诊治思路 为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议 进一步推动咳嗽的病因及诊治研究,中国咳嗽指南的意义,咳嗽的分类 病史与辅助检查 急性咳嗽的诊断与治疗 亚急性咳嗽的诊断与治疗 慢性咳嗽常见病因的诊治 其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性咳嗽病因诊断程序 常用镇咳与祛痰药物 慢性咳嗽的经验性治疗,咳嗽指南基本结构（2009年）,咳 嗽,咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊2030%
2、 咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗,咳嗽分类,中华结核和呼吸杂志.2009,1998年前 3周 1998年后 3-8周（美国指南1） 2006年 8周（美国指南2）2003年日本指南 持续8周以上 2004年欧洲指南 8周,7,Morice AH.Eur Respir J, 2004,24(3): 481-492 French CT,et al. Chest,2002,121(4):1123-1131,慢性咳嗽定义变迁,咳嗽病因 构成比PNDS 41%CVA 24%GERC 21%慢支 5%支扩 4%其它 5 %,慢性咳嗽的病因(Irwin
3、 RS,1990),咳嗽病因 例数（构成比）PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽 12 (13.2%)嗜酸细胞性支气管炎 12 (13.2%)GERC 7 (7.7%）原因不明 6 (6.6%)COPD 6 (6.6%)支扩 5 (5.5%)ACEI相关咳嗽 4 (4.4%)肺癌 2 (2.2%)肺间质纤维化 1 (1.1%),慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999),咳嗽病因 例数(构成比)特应性咳嗽(AC) 89 (49. 4%)咳嗽变异型哮喘(CVA) 28 (15. 5%)副鼻窦支气管综合征(SBS) 20 (11. 1%)AC+哮喘 11 (
4、6. 1%)AC+ SBS 10 (5. 6%)ACEI相关咳嗽 6 (3. 3%)心因性咳嗽 3 (1. 7%)GERC 1 (0. 6%)原因不明 12 (6. 7%),慢性咳嗽的病因(Fujimura M, 1999),全国多中心慢性咳嗽病因调查,2010,N=774,慢性咳嗽病因分布,咳嗽病因 病因分布（%）,嗜酸细胞性支气管炎 22%（51例） 鼻炎/鼻窦炎 17%（39例） 咳嗽变异型哮喘 14%（31例） 变应性咳嗽 12%（28例） 胃食管反流 12%（27例） 慢性咽炎 8%（18例） 感冒后咳嗽 5%（11例） 慢性支气管炎 4%（10例） 支气管扩张症 1%（ 2例） 左
5、心衰竭 0.5%（ 1例） 肺间质纤维化 0.5%（ 1例） 病因未明 4% （9例）,赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99,刘国梁,林江涛.中华结核和呼吸杂志. 2009;32(6):422-425,慢性咳嗽病因分布,1、询问病史 2、体格检查 3、相关辅助检查： （1）诱导痰检查 （2）影像学检查 （3）肺功能检查 （4）纤维支气管镜检查 （5）24h食管pH值监测：Demeester积分 （6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验 （7）其它,病史和辅助检查,普通感冒：对症治疗减充血、抗过敏、退热、镇咳 急性气管-支气管炎：,急性咳嗽诊断和治疗,病因相对简单，最常见为普通感冒
6、 普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关 当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒： 鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热 流泪,咽喉刺激感或不适 胸部体检正常,急性咳嗽诊断,普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。 减充血剂：伪麻黄碱。 退热药物：解热镇痛药。 抗过敏药：第一代抗组胺药。 止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。,急性咳嗽治疗,感染后咳嗽（post-infectious cough, PIC）：自限性，多不需要抗菌素,对症处理 上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS)：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体
7、炎、舌根疾患等。 咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA), 判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，进入慢性咳嗽诊治流程,亚急性咳嗽主要病因,（一）COPD （二）支气管扩张 （三）肺结核 （四）肺癌 （五）弥漫性间质肺疾病 （六）免疫性和血管炎症性疾病,常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查异常）,（一）上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome,UACS)/鼻后滴流综合征（postnasal drip syndrome,PNDs） （二）咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,CVA） （三）嗜酸粒细胞性支气管
8、炎（eosinophilic bronchitis,EB） （四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough,GERC）,常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查无异常）,（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs） （二）咳嗽变异型哮喘（CVA） （三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） （四）胃食管反流性咳嗽（GERC）,常见慢性咳嗽症状的病因和诊治,鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等,上气道咳嗽综合征（UACS),由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，
9、 从而导致咳嗽。,鼻后滴流综合征（PNDs）,上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）,分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症 咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URI 慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊 季节性或与特异变应原有关,过敏性鼻炎 非过敏性鼻炎 血管运动性鼻炎 感染后鼻炎 慢性鼻炎 鼻息肉 急慢性鼻窦炎 咳嗽粘液脓性痰 鼻咽粘膜炎症性改变 咽后壁结节状淋巴滤泡 X线鼻窦炎改变,PNDs,迷走神经反射,刺激咳嗽感受器,分泌物后滴流,无分泌物后滴,气道粘膜损伤,气道炎症,分泌物
10、,咳嗽,？,约50%,PNDs的机制,临床表现,阵发性或持续性咳嗽 鼻后滴流感，咽部不适、痒，咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或“浆糊豁着咽喉”的感觉 急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏 夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。,鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大 下鼻甲表面不平,桑堪状,下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。 前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道,后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。 咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感 鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观 经针对性治疗后咳嗽缓解,PNDs的诊断标准,鉴别诊断,没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎 有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或PNDS占233l，其他病因包括CVA 1871，嗜酸细胞性支气管炎2247，GERC1656，变应性咳嗽1472，其他病因859，病因不明368。,
