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1、第三章 围术期水、电解质平衡失常的诊治,Perioperative diagnosis and treatment of water and electrolure dysequilibrium,1,授课者：全守波 E-Mail: QQ:136910059,平衡失常的演变,2,病理生理状态,正常生理状态,死 亡,平衡正常,平衡失常,严重紊乱,疾病、创伤、感染治疗不当等,危害因素进一步发展、治疗不及时,第一节 麻醉手术水、电解质平衡的影响,3,一、体液治疗的基本知识,4,总体液60%(男)、50%(女),ECF(20%),细胞内液(40%),细胞间液(15%),血浆(5%),1、体液的分布,2、
2、体液电解质的特点：,1、电中性 2、细胞内、外液的渗透压相等，290-310mmol/L 3、血浆和组织间液中的电解质除Pr-外几乎相等 4、血管壁：除高分子Pr外，H2O、Na+、K+均可透过 5、细胞膜：H2O、Cl-、HCO3-和小分子物质可自由透过,5,Na Cl HCO3 蛋白质,K+ Mg2+ HPO42- 蛋白质,3、成人水、Na+、K+的24小时出入：,水(ml) Na+( mmol/L) K+ ( mmol/L) 摄入 : 饮水 1300 固体食物 800 150-250 50-100 内生水 300 总计： 2400 150-250 50-100 排出: 隐性排水： 皮肤
3、500 气道 300 尿 1500 150-250 50-100 粪 100 总计 2400 150-250 50-100,6,7,失液、高钠,有效循环血容量 ECF渗透压,肾交感神经兴奋,肾素分泌增加,紧张素原,AII AIII,ALD分泌,下丘脑视上核ADH分泌增加,血容量,ANP,视上核口渴中枢,Na重吸收 、排H、K,远曲小管和集合管重吸收水,摄水行为,血容量、Na、K稳态,4、液体治疗期间常用液体,晶体溶液 晶体溶液含有小分子离子(盐),可包含葡萄糖 胶体溶液 胶体溶液是大分子量物质，产生的血浆胶体渗透压使溶液主要保留在血管内,8,二、麻醉对水、电解质平衡的影响,较手术创伤的影响轻
4、多数麻醉药均有血管扩张效应 交感神经兴奋时，血管收缩 影响内分泌，间接影响 椎管内麻醉时，SN阻滞，血管床容积增加可致有效循环血容量不足 呼吸管理不当,9,10,三、手术创伤对水、电解质的影响,膜通透性改变,输入较多Na,H2O,应激反应,容量缺失,第三间隙,不透膜物质透 过膜进入ECF,ADH,ALD,皮质醇,Pr合成,水钠潴留,组织间液,ECF增加,组织水肿,ECF下降,血容量,手术创伤,1、细胞外液的变化,创伤恢复期ECF增加，并随创伤程度的加重或伴有感染而加重，创伤常引起细胞膜通透性增加，使原先不透膜的物质透过细胞膜进入ECF，引起ECF增加 创伤时常需输入较多的液体和Na+，也是导致
5、ECF增加的原因之一,11,2、形成急性分隔性水肿间隙(acute sequestered edema space),手术创伤可使大量功能性细胞外液进入第三间隙，导致功能性细胞外液减少，从而引起有效循环血容量减少，直接影响血流动力学的稳定,12,3、神经内分泌因素的影响,疼痛、BP等导致ADH、ALD、皮质醇等分泌增加，使机体有水钠潴留倾向 促进胰岛素的分泌，K+可进入细胞内 血浆蛋白合成受抑制，出现水肿 排尿、出汗、隐性失水、失血 在术后恢复期，ECF改变既有增加也有减少的因素，要根据术前病人的状态，麻醉、手术期间病情改变与治疗措施等综合分析,13,4、治疗意义：,潴留的液体需用成分接近EC
6、F的液体如乳酸钠林格氏液补充 在创伤48小时后，第三间隙的体液可被重吸收，而此时尿量也增加，因而补液量要视尿量的多少适当调整,14,5、电解质的补充,手术早期机体有水钠潴留倾向，过量输入Na+、Cl-可能会导致呼吸并发症 过分严格限制补钠可引起缺钠 术后应根据病情及监测结果全面判断，常使用等渗盐溶液，适量补充以防止不足与过量,15,正常成人每日摄入钠100200mmol,钠平衡的维持主要与肾的分泌和排泄有关 当摄入钠减少或肾外丢钠过多时，肾可减少钠的排泄，甚至减到每天仅排钠1mmol，但是在肾功能障碍时，肾保钠功能就会减弱甚至消失，导致排钠增加,16,钾的摄取量约为每日70100mmol,体内
7、钾98存在于IF，血浆钾的降低常反映机体总钾的缺失或钾分布失常，但血浆钾正常并不能排除机体总钾不足 酸碱平衡的改变常可明显改变血钾的水平 麻醉期间尿量、血液稀释、感染等均能影响钾的平衡 在摄钾减少时，肾不能立即减少钾的排出,17,水中毒,TURP综合征,18,第二节 围术期液体治疗,外科疾病、麻醉 、手术创伤直接影响病人的水、电解质平衡 术后体液治疗必须考虑术前和术中的体液治疗情况，是麻醉手术期间体液治疗的延续 麻醉手术后体液治疗主要包括两方面的内容: 即体液量的补充和电解质的补充,19,一、围术期体液量平衡失常的诊治,20,(一) 体液补充量的分析,术前体液量的改变 术中所需要的液体量 术后
8、所需要的液体量,21,1、液体的生理需要量,输入速度(ml/kg/h) 需要量(ml/kg/d) 第一个10kg 4 100 第二个10kg 2 50 其余体重 1 20-25,22,正常人体每天约2500ml。此基础需要量与是否进行手术无关，但与代谢状态相关。麻醉期间基础代谢率通常降低约10，故对水的需要量接近基础值,禁食期间基础需要量,禁食期间基础需要量(ml) 基础需要量/24禁食时间(h),23,2、术前额外丢失量,因疾病因素引起的体液丢失，过度出汗或失血等应特别注意其液体额外丢失量的补充 还应兼顾电解质、酸碱平衡紊乱的纠正，应正确估计其丢失量 注意隐蔽的体液丢失 低位肠梗阻时可达67
9、L,24,失血与容量复苏,出血量20ml/kg或血细胞比积(Hct)20：则在补充电解质溶液的同时必须输血,25,3、术中额外丢失量：,术中第三间隙形成可潴留大量液体，体液潴留量与手术部位有关，以上腹部手术为显著，每公斤体重可达1015ml 蒸发导致体液丢失，成人腹腔脏器表面积可超过2m2，其蒸发量可超过正常皮肤的不显性失水量，相当于每小时0.8-1.2ml/hr 漏出液导致体液丢失，主要指手术创面组织液和淋巴液的流失,26,4术后所需要的体液量,基础需要量 术后额外丢失量： 体温每增加1需水量增加约2ml/kg。正常情况下不显性失水24小时内约为l0ml/kg，微汗可使失水增至11-17 m
10、l/kg，大汗则35 ml/kg 当室温在29以上时，病人每天需水量应增加500ml,27,5、麻醉和手术对体液需要量的影响,CEA、降压等因素使麻醉后液体超负荷带来并发症 专科手术对体液需要量的影响 经尿道前列腺电切术，体外循环手术,28,麻醉手术后体液补充量的计算,29,(二)体液治疗的实施,确定输入的量 成分： 晶体液：既能补充血容量，又能补充ECF及电解质，有利于休克后肾功能衰竭的防治，但易产生组织水肿 胶体液：血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管内，小分于胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗，常用的胶体液有血液、白蛋白制
11、剂、右旋糖酐、羟乙基淀粉、琥珀明胶等,30,1、有效循环血容量基本充足,补充其基础需要量和额外丢失量，选择适当的晶体液,31,2、有效循环血容量不足：,体液总容量无明显不足 体液总容量及有效循环血容量明显不足,32,1、体液总容量无明显不足，但有效循环血容量不足： 属于体液分布异常，主要应补充血容量，以胶体液为主。补液的成分应注意其电解质平衡情况 2、当体液总容量不足有效循环血容量均明显不足： 首先要纠正有效循环血容量的不足 在补充血容量的同时补充欠缺的ECF和细胞内液,33,输液速度取决于：,体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度 输入液体的品种 病情，特别是心、肺和肾功能
12、监测结果,34,二、围术期电解质平衡失常的诊治,钠 钾 镁,35,(一)低钠血症 (hyponatremm),指血清钠浓度低于135mmoL/L,36,分类,依据 血浆渗透浓度 ECF容量 伴ECF减少的低钠血症(低渗性脱水) 伴ECF正常的低钠血症(假性低钠血症) 伴ECF增多的低钠血症(稀释性低钠血症),37,1、低渗性低钠血症 (伴ECF容量减少),低渗性缺水 Hypotonic Dehydration 慢性缺水, 继发性缺水 水和钠同时缺失，但缺Na缺水 血Na+缺水，血容量不足,38,低渗性脱水病因,胃肠道液体持续性丧失，反复呕吐，吸引，引流 Na+丧失多 大创面慢性渗液 肾排出水、
13、Na+过多（利尿剂、脑外伤、脑复苏等），补充不足 等渗性缺水治疗时补充水分过多,39,临床表现,无口渴 常见症状 循环血量肾滤过率减少代谢产物潴留,40,低渗性脱水程度,轻度缺Na：血Na+135（130135）mmol/L，头晕、疲乏、手足麻木 中度缺Na：血Na+120130mmol/L，除上述症状外，循环系统症状，视力模糊，站立性晕倒 重度缺Na：血Na+ 120mmol/L，上述症状加重，休克+细胞水中毒CNS症状：神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射或消失,41,诊断,长期慢性体液丢失病史 临床表现 Lab tests： 血Na+135mmol/L，RBC、Hb、HCT，BUN（尿排出），
14、 尿Na+ 、 Cl-，尿比重1.010 血气分析：酸中毒,42,治疗,纠正致病原因 高渗盐水或含盐溶液纠正低渗，补充血容量 输注速度先快后慢，总输入量分次完成,43,补钠量,补钠量(mmol/L)= 血钠正常值(142mmol/L)血钠测定值(mmol/L)体重(Kg)0.6( F 0.5) (17mmol的Na 1g 钠盐) 当日补1/2 + 生理需要量4.5g，余1/2待次日血电解质检查结果而定,44,补充高渗盐水,纠正休克，补充血容量，改善微循环和组织器官灌注 补充高渗盐水（5%NaCl） 200300ml 尽快纠正血钠过低，恢复ECF和渗透压，水从C内移出 注意5%NaCl滴速 10
15、0150 ml/h,45,酸中毒及低K+问题：,纠正酸中毒： 5%NaHCO3 100-200ml 尿量40ml/h，补K,46,补液量计算：,按临床表现（失水量占体重%）： 丧失体重1%，补液400500ml 按血Na+浓度计算： 缺水量(ml)=(血Na+测定量血Na+正常值)kg4,47,2、低渗性低钠血症 （伴ECF容量正常）,皮质醇不足如垂体功能低下和激素治疗突然中断，甲状腺功能低下，ADH分泌过多等。这类病人在利钠(尿钠排出20mmol/L)的同时又有水分被保留，因而发生低钠血症而细胞外液容量正常,48,3、低渗性低钠血症 （伴ECF容量增多-水中毒）,除心力衰竭、肝硬化、肾病综合征外，还见于经TURP综合征及术中、术后用大量5葡萄糖液补充血容量等，又称为稀释性低钠血症 摄入水总量排出水量水分在体内潴留血浆渗透压降低，循环血量增多 水潴留于组织间并转移至细胞内，严重时可出现ICP增高及CNS的症状及体征，并有组织水肿,49,水中毒的临床表现,急性水中毒：发病急 水过多脑细胞肿胀颅内压神经、精神症状，脑疝 静脉输入液体过多、过快急性肺水肿烦躁，呼吸急促，咳嗽，咳痰，肺底湿罗音 慢性水中毒：原发病掩盖。体重，皮肤苍白、湿润，唾液、泪液,50,实验室检查,
