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1、1,肾综合征出血热 (Hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS)南昌大学第一附属医院感染科向天新 ,2,一、 概述 流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever)； 由汉坦病毒（EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源； 主要病理变化:全身小血管广泛性损害； 主要表现:发热、休克、充（出）血和急性肾衰； 典型病例呈五期经过；,3,二、 病原学特点 病原体- 汉坦病毒 布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。 10个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。 对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,
2、4,三、流行病学 宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。 传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。 传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。 易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。,人不是主要的传染源，但也有相关报道,5,流行特征 有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。有季节性：野鼠传播者以111月为高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。,6,四、发病机制,7,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发
3、热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,8,1. 休克的机制,原发性休克（病程第37天发生）全身小血管广泛受损血管通透性增加血浆外渗血液浓缩，DIC 继发性休克：（少尿期以后发生）感染出血水电解质紊乱,9,2. 出血的机制,发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：DIC血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多尿毒症,10,3. 肾损害机制,肾血流量、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊乱,11,五、 临床表现 潜伏期：446天，多在2周左右。三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；五期经过：
4、发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；,12,1.发热期 发热：特点：多急性起病；稽留热和驰张热多见持续46days体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。 全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)，胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等），精神、神经症状。,13,毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿充血：三红(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿)出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。 肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。,14,15,2.低血压休克期病程第46days,多在发热末期或热退时出现 心率增快-预示休克的发生
5、持续数小时 至 3天持续时间长短与病情轻重、治疗有关 表现：短暂低血压或明显低血容量性休克,16,3. 少尿期 多于58d，持续 25d持续时间长短与病情轻重相关 表现为:少尿(24h尿量500ml ),无尿(24h尿量50ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重高血容量综合征；肺水肿 尿中有膜状物为重症,17,4. 多尿期 多在病程第914d，持续1d数月。根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为: 移行期、多尿期早期、多尿期可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。5. 恢复期 24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失，肾功能基本恢复。,18,临床分型 依发热高低、中毒症状轻
6、重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为:轻型、中型、重型、危重型、非典型,19,并发症 腔道出血 中枢神经系统并发症:脑膜炎,脑炎,脑水肿 肺水肿ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热心衰性肺水肿 自发性肾破裂 继发感染 其他：肝脏损害、心脏损害等。,20,六、 实验室检查 1. 血常规： WBC，淋巴细胞，出现异型淋巴细胞7% ，Hb、RBC, Pt 2. 尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3. 生化检查：BUN ,CR , K+,Na+,CO2CP4. 凝血功能检查：PT , aPTT , BT ,21,异型淋巴细胞,22,5. 免疫学检查：出
7、血热抗体:IgM 1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。Ig G 1:40阳性，23周达高峰，双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。,23,七、诊断与鉴别诊断 1. 初步诊断：流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史)临床表现（三类主症，五期经过）实验室检查(白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现) 2. 确诊诊断：初步诊断免疫学检查(双份血清有4倍升高,有确诊意义),24,3. 鉴别诊断: 根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别 发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。 肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜
8、、DIC等。,25,八、 治 疗 治疗原则： 以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。 三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）,26, 发热期 1. 抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d, 持续35天，发病4天内应用 2. 保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素C 3. 改善中毒症状：重者可予地塞米松. 4. 预防DIC：肝素、低右、丹参等。 5. 液体疗法：适当补充血容量，预防休克。,27, 低血压休克期 1. 积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体: 低右、甘露醇、血浆白蛋白 2. 纠正酸中毒：5% NaHC
9、O3 3. 改善微循环:血管活性药物及皮质激素： 4. 强心：西地兰0.20.4mg iv,28, 少尿期 1. 稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。 2. 促进利尿：甘露醇，速尿。 3. 导泻及放血疗法：后者已少用. 4. 透析疗法：指征:少尿或无尿1天; BUN28.6; BUN/日增加7.14mol/L; K+6mol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。 5. 并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，AIDS，DIC。,29, 多尿期维持水电、酸碱平衡防治继发性感染及继发性休克 恢复期补充营养，休息，定期复查。,30,预防 疫情监测 防鼠灭鼠 食品卫生和个人卫生 疫苗：现已有疫苗供临床试用,31,二、流行病学宿主动物与传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。,黑线姬鼠,32,家鼠,33,34,
