重症患者管理新理念-降钙素原pct检测

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1、内容,脓毒症白介素6（IL-6）/降钙素原（PCT）罗氏重症患者管理新理念罗氏产品性能特点,脓毒症 发病率逐年升高的疾病,美国 380万全身炎症反应综合征 2000年：750,000 新发重症脓毒症 (死亡率为20-50%) 1997 ：153,400 脓毒性休克， (死亡率为40- 60%) 1979-2000年美国的脓毒症的发病率上升 191% (见图1),脓毒症的死亡率最高 死亡病例明显高于心血管疾病和常见肿瘤,数据来源：礼来网站 DATAMANAGER,脓毒症的发展 定义*,全身炎症反应综合征 (SIRS) 重度的外伤、烧伤、出血性休克或感染 脓毒症（sepsis）SIRS + 感染

2、重度脓毒症（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全 脓毒性休克（sepsis shock）Sepsis or severe sepsis + 低血压 多器官功能障碍综合征 (MODS),* Consensus Conference: Am. College of Chest Physicians/ Soc. Of Crit. Care Medicine (ACCP/SCCM),SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克 时间相关性疾病,感染/外伤 SIRS 脓毒症 重度脓毒症/ 脓毒性休克,28 天死亡率 10% 20% 40% 高达 80%,全身炎症反应综合征,SIRS +

3、 感染,脓毒症 + 器官功能不全,局部炎症,脓毒症 正确诊断和治疗推迟1小时，死亡率增加7.6%,Kumar A., et al.Crit Care Med.2006,脓毒症 由感染或高度疑似感染引起的SIRS,脓毒症患者主要分布在急诊科和ICU 脓毒症的发病率急剧上升，28天死亡率高达80% 脓毒症的死亡率与及时诊断正确治疗的时间密切相关 目前的诊断标准主要依据临床症状和体征，缺少一定的特异性 血细菌培养至少需要48-72小时，超过40%的假阴性 IL-6和PCT的出现为脓毒症更早更准确的诊断提供依据,内容,脓毒症白介素6（IL-6）/降钙素原（PCT）罗氏脓毒症患者管理流程新理念罗氏产品性

4、能特点,IL-6分子结构 184个氨基酸的小分子多肽,IL-6: 多来源 多作用,IL-6,PC12 细胞,CRP Fibrinogen SAA etc.,骨髓瘤细胞,系膜细胞,肝细胞,神经细胞分化,角化细胞,B 细胞,Ig 产生,T 细胞,分化,B 细胞,T细胞,表皮角化细胞,系膜细胞,单核细胞,内皮细胞,成纤维母细胞,巨噬细胞,合胞体滋养层细胞,巨核细胞,血小板产生,破骨细胞,激活,造血肝细胞,多向细胞集落 形成细胞,Naka T, et al. Arthritis Res 2002; 4(Suppl 3):S233S242.,增殖,IL-6的临床意义 急性炎症的早期标志物,外伤、创伤、应

5、激、感染、脑死亡和肿瘤等导致的急性炎症时，IL-6迅速升高 血液培养报告之前即可判断发热患者是否存在感染2,1. Song M, et al. 2005 2.Groeneveld AB, et al. 2001 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,腹膜炎术后患者3 术后第七天再次发生脓毒症 IL-6迅速升高 术后第九天PCT升高 患者最终死亡,IL-6的临床意义 急性炎症的早期标志物,预测多发创伤患者是否仍有未被发现的创伤或发生手术并发症1-2,1. Giannoudis PV, et al

6、. 2008 2. Tschoeke SK, et al. 2007 3. M. Meisner: Prpcalcitonin (PCT) Thieme (Stuttgart, New York), 2000,多发创伤继发软组织感染，存活病例3 第8天发生脓毒症 第9天IL-6达峰值 第12天PCT达峰值 第13天进行截肢手术，患者存活,IL-6的临床意义 慢性炎症的量化标志物,慢性炎症1-2参与类风湿关节炎（RA)发生发展的重要的炎症介质量化的反应类风湿关节炎的活动程度和关节损害可与RA早期诊断的特异性指标Anti-CCP联合使用,Park JY., et al. 2007 Gabay C.

7、, et al. 2006,IL-6的临床意义 脓毒症的早期预警指标,IL-6在脓毒症的早期阶段快速升高 IL-6 水平的升高提示患者有发生脓毒症的高危风险,脓毒症患者各种生物标志物的水平变化,IL-6的临床意义 脓毒症的监测,SIRS/脓毒症/重度脓毒症/脓毒性休克患者的监测和预后评估（联合CRP和PCT）,n= 281,Oberholzer A., et al. Shock. 2005;23(6):488-93,降钙素原（Procalcitonin, PCT) 降钙素的前体,Weglhner et al. 2001,降钙素原 感染（细菌）机体多个组织均可产生,健康人的降钙素原,细菌感染患者

8、降钙素原,Calcitonin,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,降钙素原（Procalcitonin, PCT),PCT是什么？ 降钙素的前体生理情况下主要由甲状腺合成 与分泌，感染时多种组织均可产生 PCT的稳定性高，检测不受激素治疗的影响 检测不受采血后细菌污染的影响 PCT临床意义 PCT检测全身感染（细菌）的有效标志物 PCT用于脓毒症的诊断和治疗的监测 PCT指导临床抗生素的合理应用,Severe sepsis,Septic shock,BRAHMS. Guide for the clinical use of procalcitonin(PCT) in

9、 diagnosis and monitoring of sepsis. 2008,PCT 增加脓毒症诊断的准确性,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,AUC=0.94,AUC=0.77,!,PCT 临床意义 指导脓毒症诊断的流程图,Jerome Pugin, et al. 2008,PCT辅助脓毒症诊断 持续动态监测,Aug 28 Aug 29 (8:00) Aug 29(12:00) Aug 29 (19:00) Aug 30,肺部感染的患者 PCT 持续升高 一天后临床 (8月30) 诊断为脓毒性休克,PCT 与感染和脓毒症的严重程度正相

10、关,脓毒症 器官功能障碍,肺炎,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402 Meisner M et al., Critical Care 1999, 3(1): 45-50,Krger S. et al., Eur Respir J 2008; 31: 349355,PCT Cut-off值及临床意义,0.05,0.5,2,10,PCT（ng/mL),临床条件,健康,局部 感染,全身性感染 （脓毒症）,严重感染 脓毒症,脓毒症 休克,PCT 临床意义 指导脓毒症病程的监测流程图,Jerome Pugin, et

11、 al. 2008,PCT反映脓毒症患者的预后 治疗后PCT不能降至1ng/mL，预后较差,存活病例,死亡病例,Harbarth S et al. Am J Respir Crit Care Med 2001, 164: 396-402,PCT反映脓毒症患者的预后 采用PCT监测改善患者生存,The Procalcitonin and Survival Study (PASS) www.clinicaltrials.gov,PCT与脓毒症生存率相关性研究,PCT指导抗生素的合理使用 降低脓毒症ICU的住院时间,Nobre V. et al, Am J Respir Crit Care Med

12、2008, 177: 498505,ICU住院时间从9天降低至4天,PCT指导抗生素的合理使用 降低脓毒症总的住院时间,Nobre V. et al, Am J Respir Crit Care Med 2008, 177: 498505,总住院时间从25天降低至19天,PCT反映抗生素治疗疗效 治疗有效患者的PCT水平下降,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s,第8天更换有效抗生素后PCT水平下降,PCT指导抗生素的合理使用 减少非必须抗生素的使用，缩短使用时间,Christ-Crain et al., Lancet 2004, 363

13、(9409) : 600-607 Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7,超过 50% 患者减少了抗生素的使用同样的临床效果,缩短抗生素使用周期从13至6天同样的临床效果,是否进行抗生素治疗,抗生素治疗的时间,PCT 临床意义 指导下呼吸道感染临床抗生素的应用(cut off=0.25 ng/ml),PCT的水平,是否使用抗生素,6-12小时后检测PCT,PCT0.5,0.25PCT0.5,0.1PCT0.25,PCT0.1,是！,是,否,否！,再次进行临床评估 依据PCT的水平 综合判断,Christ-Crain

14、 M et al. Lancent 2004,363(9409) :600 Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4) :708s,PCT临床应用 指导下呼吸道感染抗生素使用的临界值,Christ-Crain M, et al. Lancent. 2004,363:600-7,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007 Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,2008, 瑞典脓毒症指南,Surviving Sepsis C

15、ampaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,German sepsis guidelines, update 2007:,PCT进入脓毒症诊疗的多个指南,American College of Critical Care Medicine update 2008,. PCT用于发热患者脓毒症的鉴别诊断 (推荐级别2级),脓毒症诊断的生物标志物 PCT和IL-6推荐级别最高,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,非细菌性 PCT 升高的情况:生理性一过性峰值创伤后炎症综合症: 多发性创伤, 大面积烧伤, 大手术后 (心脏, 移植, 腹部)使用致炎细胞因子治疗后 (OKT3, 注射 TNF, IL-2, 抗淋巴细胞球蛋白)某些肿瘤 (甲状腺髓样细胞癌, 肺小细胞癌和支气管癌)长时间循环衰竭 (心源性休克, 出血性休克, 热休克),