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1、孤立性肺结节的CT诊断和鉴别诊断,彭德昌 南昌大学第一附属医院影像科,目 录,1、肺部结节定义 2、如何发现肺部结节 3、肺部结节可能性质 4、鉴别良恶性的意义 5、如何鉴别肺部结节的良恶性 6、肺部结节的处理方法,1、孤立性肺结节（SPN）的定义,肺内单发圆形或类圆形致密影 3 cm 无肺不张或淋巴结肿大,胸片：提示结节，建议进一步行胸部CT检查； 胸部CT：尤其是HRCT广泛应用，肺结节发现率逐年升高； 由原来胸片发现的0.2%，到现在肺癌低剂量CT筛查研究中的40-60%。,2、如何发现肺结节？,良性肿瘤 炎性结节 原发性肺癌 转移癌,3、肺部结节性质？,早期发现恶性病变，尽可能切除恶性
2、结节； 避免良性结节患者做不必要的手术。,4、鉴别肺部结节良恶性意义,术前鉴别方法,胸片(价值有限） 纤维支气管镜（对周围型结节价值不大） 痰、胸水细胞学检查及穿刺活检（价值不大，而且小肿块穿刺有困难） 实验室检查（价值不大） 临床症状与体征（常不典型） B超和磁共振（基本没用） CT（主要手段） ：主要靠CT的准确判断,1、年龄 70岁比例接近88%，年龄越大，恶性的越大； 2、吸烟、放射性物质、毒物及粉尘（石棉、铀）等接触史； 3、恶性肿瘤病史或肺癌家族史； 4、慢阻肺、弥漫性肺纤维化和肺结核病史。,5、如何鉴别肺部结节良恶性,临床,大小、形态、边缘、密度、内部结构、周围 增强、倍增时间,
3、6、如何鉴别肺部结节良恶性,影像评估,(1) 结节的大小,结节大小与恶性肿瘤概率呈正相关； 20 mm 或更大时发病率为64% 82%； 所有4 mm 或更小的结节中至少99是良性的。对形态可疑或有高危因素的，可12月一次随访（Fleischner 协会2005 年指南声明）。,(2) 结节的形态-分叶状,分深分叶和浅分叶 深分叶结节者以恶性多见 浅分叶者以良性结节多见 肺癌病灶常见深分叶征象 结节分叶状形态形成原因： 结节各个方向生长不均衡 结节生长受支架结构制约,(3) 结节的边缘,毛刺征 棘状突起,(3) 结节的边缘-毛刺征,1）结节边缘有多数线条状影 且呈放射状或毛刺状表现 2）结节毛
4、刺征形成的原因是： 肿瘤细胞向各个方向蔓延 瘤周围纤维结缔组织增生,1）结节边缘呈尖角状突起(小三角形) 其病理基础是肿瘤呈浸润性生长 在分叶基础上向外浸润肿瘤组织 2）其实棘状突起是分叶征的一部分 和分叶征一样是肺癌的重要征象,(3) 结节的边缘-棘状突起,棘突与毛剌区别 棘突征：宽约6mm，长约6.6mm 细毛剌 宽1-2mm，长约1-5mm 长毛剌 宽1-2mm，长约1-2mm 棘突征：CT肿窗、纵隔窗均可见 毛剌：肺窗可见纵隔窗毛消失 棘突征：表现为近端宽，远端窄 毛剌：近、远端宽度相差甚微,(4) 结节的密度,呈磨玻璃密度 结节内钙化灶 可见脂肪密度 支气管空气征 空泡征和空洞,(4
5、) 结节的密度-磨玻璃密度影 （ground-glass opacity )（ GGO ）,GGO定义及分类,密度较高且模糊，其内可见血管及支气管影 分单纯性GGO（pGGO）和混合性GGO (mGGO),pGGO: 肺窗示为云雾样密度影，纵隔窗病灶未显示 病灶内可见细小血管与空泡或支气管充气影,mGGO: 肺窗示云雾样密度影与较密实的结节灶并存,GGO影像检查方法,1.X线：不是有效检查方法； 2.CT：GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建； 3.MRI:不推荐使用； 4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。,GGO结节形成的原因 不典型腺瘤样增生 肺腺癌 肺泡出血 肺纤维化
6、 肺部炎症,(4) 结节的密度-磨玻璃密度,1）局灶性单纯磨玻璃密度影可见于肺癌 2）组织学上反映肿瘤的替代式生长方式 瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮 肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡内尚充气 病灶中的肺泡支架及血管背景仍可见 3）也见于淡薄炎症和小出血或肺泡积血,GGO倍增时间,2年间无变化肺结节视为良性 然而此结论不适合GGO病灶,磨玻璃样密度肺癌CT表现,病灶边缘清晰 毛刺 胸膜凹陷征 支气管含气征 空泡征,GGO的处理原则,AAH：随访2、3年都可稳定不变 BAC会不断增大、出现胸膜凹陷 结节生长加速、变实提示为恶性 结节强化、边缘微血管征为恶性,1）良恶性结节均可见钙化，关键其形状和分布
7、2）分层状、爆米花状或环状钙化提示良性钙化 (错构瘤爆米花样钙化，结核球环形包膜钙化) 3）偏心性、无定形或砂粒状钙化常为恶性钙化 少数恶性结节其内可见多量的钙化灶 消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化,(4) 结节的密度-结节内钙化灶,结节内见脂肪密度提示良性结节 50%错构瘤在薄层CT见脂肪密度 胆固醇肺炎有时也可见脂肪密度,(4) 结节的密度-脂肪密度,1）主要见于肺癌，多见于高分化腺癌 良性肿瘤和炎性假瘤则少见此征象 2）有时需与肺结核球的裂隙空洞鉴别 CT增强裂隙周围干酪性物质不强化 空泡和支气管空气征周围组织强化,(4) 结节的密度-空泡征和支气管空气征,1）空洞较为常见，可见于肺部的
8、各种结节病灶 2）癌性空洞：厚壁、偏心、壁结节、厚薄不均 3）结核空洞：近支气管、壁薄而光滑、卫星灶 4）炎性空洞：壁较厚，内壁光滑、可见气液面 5）转移瘤空洞：内壁较光滑，洞壁可厚薄不均 6）韦格肉芽肿空洞：壁较薄，多无分叶和毛刺,(4) 结节的密度-空洞,血管集中征 胸膜凹陷征 结节与支气管的关系 结节与周围血管的关系,(5) 结节的周围征象,1）结节周围的血管束向病灶集中成束 结节周围的血管束直接与病灶相连 结节周围血管束受牵拉向病灶移位 2）并非肿瘤的供血血管或肿瘤的血管 由于瘤体内纤维化和肿瘤增殖破坏 肺支架结构塌陷皱缩牵拉周围血管 肿瘤生长过程中对穿过血管的包绕,(5) 结节的周围
9、征象-血管集束征,1） 近脏层胸膜面小三角形或小喇叭状影 底部在胸壁，尖向结节，线状影相连 2） 主要病理基础是肿瘤方向的牵拉所致 牵拉动力是瘤体内纤维化、瘢痕形成 纤维支架结构牵拉脏层胸膜引起凹陷 线状影则为凹入的脏层胸膜相粘形成 斜裂凹陷仅表现为局部向病灶侧移位 3）为周围型肺癌的常见影像学征象之一 胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要价值,(5) 结节的周围征象-胸膜凹陷征,型：支气管突然截断 型：支气管锥形变窄 型：支气管走行病灶内,形态自然 型：支气管受压变窄 型：支气管走行病灶边缘,改变不明显,(5) 结节的周围征象-结节与支气管关系,SPN与支气管关系分型,A,B,C,D,E,图A为型：
10、支气管突然截断 图B为型：支气管锥形变窄 图C为型：支气管走行病灶内 形态自然。 图D为型：支气管受压变窄。 图E为型：支气管走行病灶边缘， 呈稍扩张改变。,SPN与支气管关系 、型多见于恶性结节 型多见于良性结节 型则良恶性结节均可出现,(5) 结节的周围征象-结节与血管关系,型：增粗血管引向SPN 型：多支血管引向SPN 型：正常血管延伸并进入SPN 型：周围血管稍受压或无明显变化,SPN与血管关系分型,图A为型：增粗血管引向SPN 图B为型：多支血管引向SPN 图C为型：正常血管延伸并进入SPN 图D为型：结节周围的血管稍受压或无明显变化,A,B,C,D,SPN与血管关系 、型多见于恶性
11、结节 、型则良恶性结节均可出现,(6) 结节的增强,肺癌的增强特点： 病灶增强幅度大，20HU60HU 时间密度曲线上升快，时间较长 约85%的结节最终表现为均质强化 结核瘤的增强，CT值比平扫增强小于15HU 肺癌表现为完全强化，结核为包膜环状强化 肺癌增强后CT值高于良性结节低于炎性结节,7a,7b,右下肺炎性结节 男，53岁 平扫CT值为37.2HU ，增强延迟30秒达峰值, CT值为163.9HU, PA值为125.7HU,(7) 结节的倍增时间,1）指肿瘤的体积或细胞体积增加1倍的所需要时间 (球形病灶直径增加25%所需的时间为倍增时间) 2）良恶性结节的倍增时间不同，可作为鉴别标准： 恶性结节的倍增时间大多为40-360天 良性结节为小于1个月或大于16个月 如SPN超过2年无变化，一般不随访 3）不同类型的肺癌其倍增时间不同： 小细胞癌倍增时间约为30天，鳞癌约90天 大细胞癌约为120天，腺癌约为150-180天 短期观察结节的生长率对结节定性有帮助,2002.11.2,2005.1.1,经验性抗感染治疗 PET-CT检查 纤维支气管镜 CT引导下肺穿刺活检 胸腔镜手术 开胸手术 胸部CT定期随访观察,七、结节的处理,2005 年Fleischner 协会孤立性肺结节的处理指南,2013 年Fleischner 协会对CT 检出的亚实性肺结节的推荐处理方案,
