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1、滋养细胞肿瘤的治疗进展,第四军医大学西京医院妇产科,辛晓燕,滋养细胞肿瘤又称滋养细胞疾病，是指胚胎的滋养 细胞发生恶变而形成的肿瘤，简称GTT。包括：,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌胎盘部位滋养细胞肿瘤,组织来源 源于受精卵发育至囊胚期细胞分化形成的滋养层，属胚外层细胞，而其它肿瘤多来自胚外，中和内胚层。 细胞成分 具有男性成分，属半异体细胞，在体内生长具有同种异体移植的性能。 免疫源性 异体细胞进入应具有较强抗源性，但滋养细胞不受母体排斥。,滋养细胞肿瘤别于其他肿瘤的特点,临床特点 生长极快，具有较强的亲血管性生物特性，早期可发生血行转移，病情进展快。 病程清楚 几平均继发于妊娠后，发病时间可追
2、朔。 病理特点 镜下见大量的细胞分裂相，肿瘤细胞增殖周期短。 产生激素 特异而敏感的标记物hCG 化疗敏感 为妇科肿瘤中对化疗最敏感者,葡萄胎发病的影响因素：,饮食中胡萝卜素及动物脂肪的缺乏 妊妇年龄过大 葡萄胎妊娠史 自然流产史,1、葡萄胎组织的清除：一经确诊，应及时清除。对40岁 37%50岁 56% 血HCG106IU/L 杂合子葡萄胎或非整倍体葡萄胎 子宫体积明显大于停经月份 黄体化囊肿（6cm） 病理以小葡萄为主，滋养细胞增生活跃 重复性葡萄胎,葡萄胎恶变及恶变高危因素：,预防性化疗病死率3%-10% 葡萄胎恶变率为5%-25% 主张对有恶变倾向及高危者化疗 不将预防性化疗作为常规,
3、预防性化疗,对葡萄胎患者是否进行预防性化疗仍有不同的观点。有恶变高 危因素的患者预防性化疗是必要的。 Kim DS (1986)随机研究结果表明，对有高危因素的患者进行预 防性化疗，恶变率从47%降至14%。Berkowitz的资料（1987）认为对高危因素的患者予以预防性化疗，恶变率从39.8%降至11%。,预防性化疗及方案的选择问题,一般采用单一药物化疗一个疗程即可： 5-FU 28mg/kg D1-D8 8h KSM 500ug/d D1-D5 2h MTX 1.0-1.5mg/d D1,3,5,7 IM C F 0.1-0.15g.kg D2,4,6,8 IM,药物选择,血/尿HCG持
4、续阳性化疗至HCG转阴葡萄胎排出2个月，HCG（+），应按侵葡处理 葡萄胎清宫多主张清宫1项即可多次清宫可造成宫内膜基底层损伤缺损，破坏子宫免疫防御机制葡萄胎组织易穿透基底膜屏障进入血循环,葡萄胎恶变的早期诊断：,清宫后血HCG检测超声检查：CDFI PD盆腔动脉造影术：,HCG测定生物测定（定性）免疫测定（未定性）放免测定（定量）酶标及荧光法,正常妇女与绝经妇女hCG变化,正常产后，流产后及葡萄胎后hCG转阴,动脉造影（AC）根据血管位置，形态，数目等指标的异常显影对病变进行定位，测量，鉴别良恶性具有重要价值 恶性滋养细胞肿瘤AC表现子宫动脉扩张 直径2.5mm血管增多，紊乱动静脉瘘肿瘤着色
5、区（造影剂呈团样潴留）多血管中心出现无血管区卵巢动静脉扩张,彩色多普勒超声技术,用于诊断、治疗、随访I型：游散型子宫肌层未见明显局灶性病变肌层疏松，回声 血流增加明显血管扩张型：血窦型子宫肌层内不均质包块，含囊，条状无回声区，区内被血流充填型：水泡型子宫肌层内局灶/蜂窝状无回声区区内无血流着色，但周边血流丰富型：实质型 子宫骨层内境界清晰/回不均匀实性光团，无液性暗区，肿块内血流稀少，但周边血流丰富,恶性滋养细胞肿瘤的治疗,一、恶性滋养细胞肿瘤的临床分期及预后评分标准宋鸿钊教授提出的滋养细胞肿瘤临床分期,妊娠滋养细胞肿瘤FIGO临床分期,滋养细胞肿瘤预后评分标准（WHO）,二、化疗,合理联合用
6、药提高癌细胞敏感性推迟耐药性发生减轻药物毒性叠加,化疗常用的药物,多途径给药,静脉给药 肺部受药量最大肺转移 口服给药 肠吸收 门V下腔V右心肺消化道/肝转移 动脉插管 肝A，颈A，子宫A，肝，脑，阴道转移 鞘内给药 脑，脊髓转移,治疗剂量与中毒剂量接近，用量必须达到最大耐受 量，一，二程尤为重要体重70kg 耐受能力较差，不宜加量体重40kg 规定范围的高限,化疗药物剂量,5-FU静滴 6-8h 付反应轻 MTX 静滴 20mgx5d 付反应不重 MTX 静滴 5mg/24h 可致死 KSM 静滴 4h为宜,给药速度,个体化治疗GTT病人分层个体化方案,三、耐药病人的处理耐药机制,肿瘤细胞对
7、药物的敏感性不全相同，用药后，敏感细胞被消灭，不敏感细胞继续生长 机体代谢发生障碍，药物在体内不能正常代谢或受破坏 瘤细胞受药物影响发生内在的生化和生理变化，细胞渗透性逆转障碍 肿瘤细胞染色体变异，获得性耐药,合理，规范，足量，化疗 联合用药，多途径给药 严格掌握药物剂量与配伍 避免和推迟耐药产生时间,耐药的预防,5-FU静推毒性大，疗效差 KSM静滴，疗效主要与血有效浓度维特时间有关。 使用抗癌药同时预防使用升血药不宜,MTX使用同时服磺胺嘧唑,化疗中血清HCG下降不显著或平台状或上升 影像学提示病灶不缩小或增大或新增病灶 化疗2-3个疗程后，HCG下降2500ml 保持尿液碱性PH6.5
8、每日检测血象,注意事项,用后常有发热，一般38-39间 用药2-3h达高峰后渐降至正常 39注意补液酌情使用，安痛定或消炎痛 用顺铂前，尿量38 严重口腔溃疡 严重过敏反应,停药指征,为达根治，减少复发，必须彻底治愈 临床无症状 肺转移灶消炎 后巩固1-2个疗程 HCG测定持续正常,HCG重复阳性多在停止治疗3M内 肺部复发多在停止治疗后9M内 第一次随诊，出院后3M 第二次随诊，出院后9M 以后每年一次，持续至3年 每年一次，持续至5年,随访标准,动脉造影 盆腔A显影，病灶定位 动脉栓塞 选择性注入栓塞物质阻断肿瘤血运控制肿瘤破裂出血缓释抗癌的药物 动脉灌注 直接进入肿瘤，局部高浓度,介入治
9、疗,适用于高危，耐药绒癌病例反应率达100%，如接受过放疗/手术，反应率仅为55%,动脉灌注化疗,VCR、5-FU、KSM及AT1258联合化疗方案,注：各疗程间隔为3周,EMA/CO联合化疗方案,注：疗程第3-7天停用化疗药物。各疗程间隔时间为1周,VCR加5-FU联合化疗方案,注：各疗程间隔时间为2周,发热，低热多7d需手术治疗 新鲜血栓溶栓治疗，首选尿激酶、小剂量肝素，阿司匹林,介入并发症,栓塞范围大，导致区域性神经营养及供血障碍 下肢麻木、感觉异常，广泛肌麻痹,神经系统并发症,对化疗高度敏感 有理想的肿瘤标记物 危险因素可被判定 治疗效果最好 手术仍是重要治疗措施之一,手术在滋养细胞肿
10、瘤治疗中的地位,终止葡萄胎妊娠 去除顽固耐药病灶 减少化疗所需时间及总量 有效控制出血 缓解呼吸泌尿或胃肠梗阻 治疗局部感染 取得组织标本，获病理诊断,手术目的,刮宫术 阴道转移结节剜出缝合术 子宫修补术 子宫切除术 肺叶切除术 开颅术 卵巢黄素囊肿蒂扭转处理 肠切除 输尿管移植术 动脉插管栓塞术,手术种类,肺转移绒癌中约80%，侵区中约60%胸片，胸部CT确诊5-FU，KSM双腔化疗血胸放水后，腔内5-FU 1000mg/40ml肺出血窒息静点垂体后叶素20单位/200ml iv耐药，病灶局限，肺叶切除,四、GTT转移瘤的处理,约占2%-20%，治疗后存活率达37.5%破裂出血，全身化疗加局
11、部灌注肝A插管化疗预后差，存活率50%,肝转移,约8%-28%不等，病情凶险 几乎全部继发于肺转移 瘤栓期-脑瘤期-脑疝期 联合、多途径给药 5-FU+KSM+MTX治愈率53.8% EMA/CO+鞘内MTX，缓解率86% 昏迷，呼吸障碍时当即立断开颅减压，肿瘤切除,脑转移,仅次于肺转移，一旦破溃，出血凶猛 全身+局部化疗+填塞压迫+止血药 破裂大出血选择性盆腔A栓塞止血 减少阴道填塞，失血量和感染,阴道转移,宫旁动静脉-瘘，盆腔转移病破溃 全身化疗多可使病灶消失 选择性盆腔A插管化疗,宫旁与盆腔转移,恶性滋养细胞肿瘤与妊娠有关 好发年轻生育年龄妇女 肿瘤仍保持其先祖细胞侵蚀特性 灵敏的检测指标使早期诊断、监测、随访成为可能 肿瘤对化疗高度敏感 通过规范的诊疗是一可治愈的恶性肿瘤,结 束 语,欢迎批评指正！,
