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1、糖尿病性白内障患者围手术期护理体会,白内障为全球致盲眼病之首，糖尿病患者白内障的发病率较高，约10。目前，白内障主要以手术治疗为主，随着超声乳化白内障手术的发展，手术由开放式手术转向闭合式手术操作，手术并发症较传统白内障手术减少。,概述,糖尿病性白内障为糖尿病并发症，分为真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。真性糖尿病性白内障多发生于30岁以下病情严重的糖尿病患者，双眼发病，进展迅速。糖尿病患者的老年性白内障多见，比无糖尿病的老年性白内障发病早。进展快，易成熟。,病因,晶状体的能量来自于房水中葡萄糖。晶状体糖代谢主要通过无氧酵解。在己糖激酶作用下，葡萄糖被转化为6-磷酸葡萄糖;而在
2、醛糖还原酶和辅酶的作用下，葡萄糖被转化为山梨醇。正常情况下，晶状体内不产生过多的山梨醇，但糖尿病时血糖增高，晶状体内葡萄糖增多，己糖激酶作用饱和，葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖受阻。此时醛糖还原酶的作用活化，葡萄糖转化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜，在晶状体内大量积聚，使晶状体内渗透压增加，吸收水分，纤维肿胀变性，导致混浊。,症状,糖尿病患者的年龄相关性白内障较多见，与无糖尿病的年龄相关性白内障相似，早期的症状就是有视力下降的问题。 1.白内障的早期症状屈光改变 对于那些时常与老花镜为伴的老人而言，如果突然发现自己的近距离视力明显提高，可别光顾着高兴。事实上，因为老花眼消失很可能就是白内障的早
3、期症状。 不过，尽管患上白内障的老人近处视力有所改善，但是远端视物仍会很模糊。 2.白内障的早期症状视物变形 出现单眼复视或多视，重影或双影以及色觉改变。 3.白内障的早期症状眩光 在强光下视物不如在弱光下清楚，夜间车灯照射下会产生眩光。,4.白内障的早期症状视野缺损、总是感觉眼前灰蒙蒙的都要警惕白内障的可能。 真性糖尿病性白内障多发生于30岁以下、病情严重的幼年型糖尿病患者。常为双眼发病，进展迅速，晶状体可能在数天、数周或数月内全混浊。开始时，在前后囊下的皮质区出现无数分散的、灰色或蓝色雪花样或点状混浊。可伴有屈光变化。当血糖升高时，房水渗入晶状体内，使之更加变凸，形成近视。当血糖降低时，晶
4、状体内水分渗出，晶状体变扁平，形成远视。,诊断,糖尿病性白内障的诊断： 诊断糖尿病性白内障要看患者的病史，首先患者需要是糖尿病患者或者是符合WHO的糖尿病诊断标准，才有可能是糖尿病性白内障患者。 其次，要区分糖尿病性白内障是真性糖尿病性白内障还是伴发性糖尿病性白内障，糖尿病性白内障多发生于30岁以前的糖尿病患者，双眼同时发病;而伴发性糖尿病性白内障多发生在45岁以上的糖尿病患者，可先单只眼发病，比真性糖尿病白内障发展缓慢，检眼镜可确诊。 再次，诊断糖尿病性白内障需要做一些辅助检查： (1)裂隙灯检查：详查晶状体混浊的形态、程度。检查角膜内皮情况，有无炎症，有无虹膜新生血管等。,(2)检眼镜检查
5、：是否合并糖尿病视网膜病变。 (3)视力检查：分别检查双眼远近视力，并矫正视力。 (4)眼部彩超：了解视网膜及玻璃体等眼后部情况，指导治疗方案。 (5)视觉电生理及视功能检查：晶状体混浊致密，核高度硬化时ERG振幅下降，如果提高刺激强度后，ERG振幅仍明显降低，表明混浊的晶状体后存在视网膜病变：稳态VEP是预测白内障术后视力的较敏感方法。 (6)眼底荧光血管造影：若屈光间质条件允许，行双眼底荧光血管造影检查了解糖尿病视网膜病变程度。,治疗：术前,(一)控制血糖 早期患者通过控制血糖，晶状体混浊可能部分消退，视力可有不同程度提高。在手术前一定要尽可能的控制血糖。 在日常的临床工作中我们会发现，很
6、多糖尿病患者没有很好的注意控制自己的血糖，有些人甚至认为，只要服用降糖药或注射胰岛素就可以了，从不监测自己的血糖。更有甚者，有些患者在使用一段时间的降糖药后，发现自己的血糖得到控制后，就盲目的认为，糖尿病已经好了，从而自行停药。我们在做白内障手术前会常规的测量空腹血糖。测量的结果显示很多患者的血糖控制的均不是很理想。所以术前常规进行内科会诊，对于这些血糖控制不好的糖尿病患者应该尽可能的把血糖控制在正常的水平或者接近正常的水平。有文献显示，糖尿病患者在进行白内障手术时发生感染的几率会更高，控制血糖无疑会降低感染的几率，从而提高手术的安全性。此外，糖尿病患者的切口愈合时间会明显延迟，控制血糖无疑会
7、促进手术切口的愈合。再者，糖尿病患者，术后眼内的炎症反应会更重。有效的控制血糖，能够有利于减轻白内障术后的炎症反应，并促进患者尽早恢复,手术治疗,手术时机的选择 1.对于术前全身或局部应经有感染的患者，应该尽可能在先控制感染灶后再考虑手术。 2.血糖平稳，做眼部的详细检查，尤其是视功能和眼底检查。因为糖尿病患者的另外一个眼部并发症就是眼底病变，不同时期的眼底病变，对视功能有不同程度地影响。了解了眼底病变的程度，可以预测白内障手术后的视力情况，医生也可以根据患者的眼部情况给予适当地治疗。最后，术前体检：检查血压、心电图、胸透、肝、肾功能，以排除全身性疾病，保证手术过程及术后用药的安全。 3.患者
8、感到白内障造成的视力下降已经给日常生活带来了明显不便时，原则上就可以考虑手术。当眼底检查合并糖尿病视网膜病变，且需全视网膜激光治疗时，先完成激光治疗再行白内障手术。,术前用药,在术前应该增强局部点用抗生素眼药水的频次和时间，从而尽可能的降低眼内感染的发生。糖尿病患者的瞳孔较普通人群不易散大。而白内障手术本身要求术前散大瞳孔，这对于手术的安全操作无疑会有很大帮助。手术前对于糖尿病患者应该增加点用散瞳药的频次。 左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次，清洁结膜囊;双氯芬酸滴眼液滴术眼，每日4次，减轻术后炎症反应及黄斑水肿可能，至少滴眼3日。术前3日停止使用缩瞳药，术前1小时点用复方托吡卡胺滴眼液，5分钟
9、1次，共34次，以充分散大瞳孔。,常用术式,(1)白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术：是指截除晶状体前囊中央部分，娩出晶状体核，吸净残余皮质，留下晶状体后囊及周边部的手术方法。凡具备显微手术设备及手术技术者，除晶状体脱位外，几乎均可采用此种手术。以往采用较大的手术切口完成，现多采用小切口。 (2)白内障囊内摘除术：是指将晶状体完整摘除的手术方法。不具备显微手术设备及显微手术技术者。优点：手术操作比较简单，不需要特殊设备，术后瞳孔区透明，不发生后发障。缺点：玻璃体脱出、视网膜脱离等并发症较囊外摘除术多。 (3)白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术：是指通过超声振动将晶状体核粉碎成乳糜状，通过3
10、 mm小切口吸出的一种方法。优点：切口小，愈合快，术后角膜散光小，视力恢复快，术后活动不受限制等。缺点：仪器设备昂贵，操作相对较复杂，病例选择较严格。 (4)白内障超声乳化摘除联合玻璃体切除术：合并玻璃体积血者则考虑该联合手术，术中根据眼底情况决定是否联合人工晶状体植入术。,术后注意事项,1、患者在白内障术后应该继续控制和监测自己的血糖，除了我前面提到的围手术期的安全的问题外，我想从长期的角度而言，控制血糖无疑有利于保护患者的眼底，避免糖尿病所致眼底病变的发生和发展，从而巩固手术后的视力。 2、患者在术后的炎症反应通常会比正常人群偏重，反应持续的时间也会较长。因此，建议术后局部应用典必殊的频次
11、应该更高，时间也应该适当延长。 3、建议术后口服至少抗生素3天的时间 4、建议在术后早期一定要按照医生的要求，定期复查。即使在完全恢复后也建议三个月到半年复查一次。 5、术后1到2周后应该详细检查眼底，必要时进行眼底荧光血管造影的检查，如果发现糖尿病视网膜病变，应该及时的检查和处理。 6.术后用药：术中静脉滴注抗生素(如头孢呋辛钠注射液2.0 g)预防感染。术后局部继续抗生素滴眼液滴眼，左氧氟沙星滴眼液滴术眼，每日4次;复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每日1次，活动瞳孔，减少虹膜后粘连发生机会;还可应用糖皮质激素滴眼液以及双氯芬酸滴眼液，每日23小时1次，l周后减量，总共使用4周左右。,饮食,患者进半
12、流质饮食为宜.多食易消化粗纤维饮食,保持大便通畅,如三天无大便,应给缓泻剂,以防眼压升高.另外要注意： 限制主食量,但不能过分,以免造成饥饿状态； 要少吃多餐； 忌食各类糖类和甜食食品； 多食茎叶类蔬菜 ,多食粗纤维类 ,低脂肪膳食； 限制食用油脂,动物脂肪及胆固醇较多食品； 禁止饮酒 ,特别是烈性酒； 杞子,山药,荠菜可煎汤代茶 ,经常服用 ,能降低血糖,也有降低血压作用. 同时嘱患者每日饮水15002000ml,三餐后适当活动,每日测空腹及三餐后2h血糖,并做好记录,嘱患者按医嘱用药,不可随意减量， 糖尿病一般为慢性疾患 ,食疗应坚持不懈 ,不能放松.若食疗结合服药物仍不能控制病情进展时,
13、可在医生的严密观察下进行胰岛素针剂注射法 ,一旦全身性糖尿病得到控制 ,眼睛的病变应会逐渐停止进展。,（食物选择：吃升糖指数低的蔬菜如黄瓜,西红柿,青菜,芹菜等.水果如柚子,猕猴桃,青苹果.蛋白选择优质蛋白如瘦肉,牛奶,鱼类等.主食最好选择粗粮如玉米面,荞麦面,燕麦面.但都的注意量）,心理护理：术前,糖尿病性白内障大多为老年患者，病程长，除因长期治疗对生活习惯受到限制而产生烦恼外，更容易因担心术后出血，视力恢复欠佳、术后感染等问题而产生紧张情绪。情绪紧张可致交感神经兴奋、胰岛素分泌减弱，葡萄糖生成、输出增多而导致血糖升高。庞赞襄老中医认为目病多郁，目病者，盲而不见，日久不视，渴望复明，乞不郁耳
14、。主要表现：紧张、恐惧、绝望感、睡眠障碍、口干等，因此对治疗产生抵触、沮丧等心理，从而影响治疗的顺利进行。 护理对策：我们除了做好患者的饮食指导，监测血压及血糖（血压14090mmhg，血糖控制在5.68.0mmolL），重点是做好患者心理指导，缓解患者紧张情绪，保持情绪稳定。 1.根据患者文化素质和对疾病的了解程度，用通俗的语言想患者讲解手术目的、方法、术中配合的注意事项；针对可能出现的问题，做好解释工作，让患者对其做好相应的心理准备，增强治疗的信心。 2.强调血糖控制对手术前后影响的重要性，并介绍手术成功地事例及强调治疗的必要性；通过心理暗示和安慰，消除患者的恐惧和思想顾虑，使其树立战胜疾
15、病的信心，积极配合检查、治疗，使患者处于最佳心理状态，保证手术顺利进行。,术中心理护理,手术中认真观察患者生命体征，做好巡视，及时解决患者的需要，适时地用言语抚慰患者，消除恐惧感，缓解紧张情绪。,术后心理护理,心理分析： 兴奋激动的心理：患者术后视力骤然提高，从而出现兴奋激动的心理，情绪难以控制，与人大声说笑。 悲观失望的心理：患者手术后视力提高不明显，容易出现悲观失望，对治疗质疑的心理。 护理：术后做好一般护理、病情观察外，还加强心理护理。耐心安慰患者，讲解术后放松的必要性，耐心听取患者诉说，体察和理解患者心情，有针对性地解除患者思想顾虑，稳定情绪。避免大声说笑，避免头部剧烈震动，以防止晶体移位或脱出。监测血糖，做好饮食指导，向患者强调术后控制血糖的重要性。通过术后教育，精心护理使患者放松心情，有利于血糖控制和术后恢复。,出院健康心理指导,白内障患者住院时间短，而糖尿病是终身性疾病，出院后仍需长期治疗，因此要向患者做好宣教工作。 告知患者糖尿病饮食控制及运动的注意事项、血糖监测方法、低血糖反应的表现及处理方法； 嘱患者保持眼部清洁及用眼卫生，按时用药； 术后三个月内避免重体力劳动和剧烈活动，避免外伤，定期复诊。 若眼睛出现视力突然下降、复视、眼球胀痛、眼部分泌物增多、红肿疼痛等异常情况，立即来院检查。,谢谢,
