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1、早产儿的院内营养支持策略,北京大学深圳医院儿科 周于新,1.前言早产儿救治的重点,我国每年出生100多万早产儿 早产儿营养支持治疗是早产儿治疗工作的重要方面 随着早产儿救治水平提高，对营养支持的要求越来越高 在我国宫外生长迟缓（EUGR）普遍存在（50%左右）Clark等对24371例早产儿的研究中发现，以体重、身长、头围作为生长参数，分别有28%，34%，16%低于第10百分位。我国的多中心研究显示，696例早产儿在出院时体重、身长、头围分别有60%，58.9%，29.5%低于第10百分位，其中238例极低出生体重儿（very low birthweight ，VLBW）以体重为指标，EUG
2、R达82.9%。,怎样达到早产儿最佳营养状态和实现理想的生长？面临着许多挑战。,矛盾营养程序化 （nutritional programming）,营养欠缺：生长发育迟缓、远期智力发育受损成年后慢性疾病 营养过剩：成年后代谢性疾病,怎样才好？,美国儿科学会应给予充足和均衡的营养素，使早产儿的生长速率和体 重增长的成分接近相同胎龄的正常胎儿欧洲为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态,早产儿的营养要保质保量,量：生长速率（体重）质：体成分和功能,我国早产儿营养支持目标,满足生长发育的需求 促进各组织器官的成熟 预防营养缺乏和过剩 保证神经系统的发育 有利于
3、远期健康2009年儿科分会新生儿学组,2.早产儿营养支持途径,经胃肠道营养 胃肠道外营养全胃肠外营养（total parenteral nutrition ,TPN）部分胃肠道外营养（PPN）,3.早产儿3阶段营养方案,过渡阶段：生后头10天内，疾病影响生理学不稳定。通常需TPN或PPN。 稳定生长阶段：逐步过渡到经胃肠道营养 出院后阶段：使用如PDF等经口喂养。,4.早产儿消化系统生理特点,各器官功能不成熟：吸吮吞咽能力、食管胃的运动、小肠结肠等功能均不成熟 各种消化酶分泌少且不完善：胃蛋白酶、胰蛋白酶、脂肪酶、胆盐、淀粉酶、乳糖酶等活力不足。,5.早产儿各营养素需要量,液体量：不同胎龄从6
4、080100ml/kg.d开始。稳定后液体量范围150180ml/kg.d。早期强调适当限制液体。 能量：早产儿所需能量要高。至少100kcal/kg.d。小于胎龄儿需要更多。在来源上糖的比例不能太高，否则会使CO2产生过多或使蛋白质氧化而得不到利用。,各营养素需要量,蛋白质：1.蛋白能量比值（protein to energy ratio,P/E）和能量供应同等重要。当P:E适宜 （33.6g/100kcal），摄入能量100kcal/kg.d时，可使脂肪组织的比例接近宫内参考值和正常足月儿。2.早产儿蛋白质供应还应补足其累计蛋白质缺失。故体重10001800g早产儿推荐量为3.54.0g/
5、kg.d，1000g推荐量为4.04.5。出院前将上述剂量逐步减少。早期大量使用氨基酸是安全的，对近远期预后有明显益处。3.早产儿还需要某些特殊的氨基酸。由于氨基酸代谢酶的发育问题，早产儿需要更多的半胱氨酸、牛磺酸、精氨酸、谷氨酰胺。而要防止酪氨酸、苯丙氨酸等过多。,各营养素需要量,脂肪1.使用含中链甘油三脂（MCT）与长链甘油三酯（LCT）的20%脂肪乳剂比较好。2.根据不同胎龄从0.51g/kg.d开始。可逐渐达到 3.54g。 经肠道喂养量更大。3.经肠道喂养注意到EPA及DHA的添加。并添加了肉碱。长期静脉营养肉碱的添加？4.危重病人肝细胞转化脂肪酸能力受损，应减少剂量，1.5g/kg
6、.d。严重败血症、黄疸、血小板减少时慎用。5.在配置时最后加入。不能和二价离子如钙剂合用。,碳水化合物,1.从46mg/kg.min开始。每日增加12mg。如糖速小于4mg/kg.min仍有高血糖发生，可用胰岛素0.050.1U/kg.h。但注意低血糖更重要。 2.外周静脉输糖浓度12%。 3.早产儿经胃肠喂养可发生乳糖不耐受。,其他,1.电解质：注意钙、镁的补充。 2.维生素：水溶性维生素用水乐维他、脂溶性用维他利匹特。 3.微量元素：安达美或派达益儿。注意单独补铁，剂量23mg/kg.d。高剂量铁可致：增加感染、生长迟滞、影响其他营养素吸收和代谢，还可能损伤早产儿视网膜成熟。,6.如何实现
7、早期大剂量方案,早产儿（特别是小早产儿）生后最初几天病情多不稳定，可能出现RDS、感染、代谢紊乱，心功能不全等多种疾病和问题，有时需限制液体量或应用其他药物，如何实现早期应用大剂量氨基酸是个问题。,standardized concentrated parenteral nutrition formulation,Colin等35尝试用浓缩方案来解决这个问题，研究针对出生体重1500的早产儿，比较常规个体化方案（iNPN)和浓缩方案（scNPN)的有效性。 例如150ml/kg的液体量，scNPN中营养液浓缩于85ml/kg中，其余50ml/kg液体由10%的葡萄糖代替（或含有电解质）。 在i
8、NPN中，出现病情变化时，减慢营养液的输注速度，添加其他药物，以保持每日液体量的稳定；scNPN中， “保护性”划出两部分液体，若需要临时加药（如抗生素、电解质、及其他对症处理药物等），先调整50ml/kg这部分液体，而保持营养液不变；当肠内喂养增加时，也先减少这部分液体直至零后才考虑减少营养液。,结果,比较发现，需要使用胰岛素控制的高血糖发生率scNPN比较少，虽无统计学意义，但至少说明scNPN不会增加糖不耐受的发生率； 住院费用比iNPN减少38%； 14天的蛋白质热卡的摄入量scNPN较高（2.5g/kgd vs.3.5g/kgd，P0.001；96kcal/kgd vs. 125kc
9、al/ kgd，P:0.04）； scNPN组38例胎龄29周的小早产儿实际输入的营养量为目标量的98.3%(80.5102.2%)。因为scNPN留出了部分液体来适应病情变化，可提高静脉营养的效率，使早期大剂量输注蛋白质及快速增加至足量成为可能，有利于维持正常的生化和代谢稳定，减少住院费用。此研究的氨基酸初始剂量尚小（1g/kgd开始，以1g/kgd递增）即可出现差异，若以更大剂量开始，常规方法可能更难以实现营养液的完全输入。,7.肠外营养的监测,体格测量：体重、身长及头围，与生长曲线图相对照。 各种生化指标测定：评价脂肪蛋白质、电解质及矿物质等代谢情况（及早发现高脂血症、高氨血症、胆汁淤积
10、症、电解质紊乱等问题），以作出相应调整。 机体组分：测定LBM（lean body mass,无脂肪体重）及脂肪分布。测肱三头肌皮褶厚度、中臂围等。或用双能X线吸收仪进行直接测定。,8.肠内营养,1.开始时间：3天之内尽可能开始，可促进早产儿胃肠成熟，尽快达到足量喂养，以减少胃肠外营养时间，减少相关并发症。 2.方法：直接经口，胃管喂养（间歇或持续，以前者为好），鼻空肠喂养。 问题：喂养不耐受；NEC,促进早产儿喂养成功的措施,早开奶 微量喂养：20ml/kg.d 母乳喂养：可降低早产相关疾病的发生率，如喂养不耐受、NEC、CLD、ROP、生长和神经发育迟缓。但需用母乳强化剂HMF（human
11、 milk fortifier）。 非营养性吸吮 逐渐增加奶量：20ml/kg.d。,促进早产儿喂养成功的措施,不轻易禁食：对禁食“度”的把握比较困难。 保持大便通畅：每天予灌肠或开塞露通便。,NEC的预防,产前类固醇 早期限制液体 尽量予母乳喂养 益生元和益生菌：应用型寡糖混合物（GosFos）初步显示可增加粪便中双崎杆菌数、降低大便PH值、减少大便黏度、增加胃肠道运输。因此假设可以加快喂养进度、减少NEC、减少感染等。益生菌可明显减少NEC的发生，但出于对益生菌是否含有可引发感染的物质还不确定，故对免疫功能不成熟的极低出生体重儿的应用持谨慎态度。,NEC的预防,感染的防治：有研究表明，随着院内感染的下降，NEC的发生率下降5090%。 EGF、肠肽类物质、谷氨酰胺等的应用。,
