f46502760急性胰腺炎诊治指南

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1、第二军医大学胰腺研究所 上海长海医院消化内科,重症急性胰腺炎,临床研究进展,主要内容,概念与术语 流行病学 病因学 诊断学 临床表现 并发症,治疗学 初期治疗与监护 药物应用 ABP内镜处理 并发症的处理,急性胰腺炎术语与概念,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎: 胰腺的急性炎症 轻型急性胰腺炎: 无明显器官功能障碍，对一般治疗反应良好 重症急性胰腺炎: 具下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿) 器官衰竭 R

2、anson评分3 APACHE评分8,重症急性胰腺炎,具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变 急性持续性腹痛 血清淀粉酶正常值上限3倍 且具有下列之一者 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官功能衰竭 Ranson评分 3；APACHE-II 评分 8； CT分级为D、E,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,暴发性急性胰腺炎,SAP患者发病后72h内出现下列之一者： 肾功能衰竭（ 血清Cr2.0mg/dL ) 呼吸衰竭（ PaO260mmHg ） 休克 （ 收缩压 80mmHg ，持续15分钟） 凝血功能障碍 （ PT45 ） 败血症（ T38.5C, WBC16.0x109/L;

3、 BE 4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性） 全身炎症反应,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,急性胰腺炎流行病学,发病率 确切AP发病率很难统计 所有资料均来自于住院病人数据 AP发病率有逐年升高的趋势 酒饮量 诊断技术提高 性别：男性女性 统计数据包括99例男性患者和102例女性患者（男女比例1：1.03） （长海）,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎流行病学,发病年龄：4060岁（酒精性、胆源性） 平

4、均年龄52.385.87岁，范围22岁84岁，其中55岁以上患者88例（43.8%） （长海）,急性胰腺炎流行病学,重症AP （长海） 死亡率：2030% （6.5%） 严重并发症发生率：25% （78.1%） 总死亡率：10%（222%） 老 年 人：1520% （10.3%） 青 年 人：10% （8.4%）,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎流行病学（长海）,重症急性胰腺炎危险因素分析 方法 通过多元逐步logistic

5、回归研究重症急性胰腺炎的危险因素（对照组为轻症急性胰腺炎） 结果 甘油三酯水平（P0.05）和高血压病史（P0.10）为SAP的独立危险因素 推论 胰腺微循环障碍是重症急性胰腺炎发病及加重的主要原因,全球不同地区急性胰腺炎的发病率情况,急性胰腺炎病因学,胆源性（包括微结石） ： 3060%（59.2%） 酒精性：30%（5.0%） 高脂血症：1.33.8%（2） 高甲状旁腺素血症：819% （高钙血症）,特发性：10%（24.4%） 不明原因者 ERCP术后：110%,胆胰管异常病变 总胆管囊肿 硬化性胆管炎 胆管结石 胆胰汇流异常 胰腺分裂 胰腺癌 十二指肠憩室 SOD（1557%）,HIV

6、感染：14% 损伤性,注：括号内黄色数字为长海医院资料,急性胰腺炎病因,常见 胆石症 （包括微石） 酒精 高脂血症 高钙血症 SOD 药物和毒物 ERCP术后 手术后外伤,少见 胰腺分裂 壶腹周围癌 胰腺癌 壶腹周围憩室 血管炎,罕见 感染性 （病毒、蛔虫症等） 自身免疫性 （SLE等） 抗胰蛋白酶缺乏症,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,AP病因比较,Guidelines for the management of aucte pan

7、creatitis. J Gastroenterol Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,临床表现,腹痛（91.0%） 少数为无痛性胰腺炎（腹膜透析、腹部手术、肾移植后等并发的） 恶心、呕吐（81.1%） 发热（41.3%） 1周：急性炎症（炎性因子） 23周：坏死胰腺组织感染（胆源性：胆管炎、胆囊炎也可发热） 全身并发症 心动过速、低血压 肺不张、胸腔积液、呼衰 普尔夏氏视网膜病变（purtschers retinopathy）,急性肾衰 横结肠坏死 体征 上腹部压痛（71.1%） 腹膜刺激症（16.4%） 胰源性腹水（7.9%） Grey-Turner症（5.9%） C

8、ullen征（5.9%) 左侧（区或性）门脉高压症 腹部肿块（积液、囊肿）,注：括号内黄色数字为长海医院资料,诊 断,血清酶学检查,急性胰腺炎病因查找步骤,病 史,第一阶段,第二阶段,第三阶段,进一步检查,家族史、酒精、药物摄入、热带居住史,血生化：淀粉酶、脂肪酶、肝功、血脂、血钙 B超 CT,ERCPMRCP 胆汁检查有无胆盐结晶 EUS Oddi括约肌测压,病毒检测 抗胰蛋白酶测定 自身免疫标志物检测 胰管、胆管细胞学检查 胰腺外分泌功能检测,基因检查等,Guidelines for the management of aucte pancreatitis. J Gastroenterol

9、 Hep. 2002;17(Suppl):S15-S39,急性胰腺炎的诊断流程,上腹痛、体征,动态血淀粉酶测定增高,急性胰腺炎诊断初步建立,血生化、B超、评分系统评估、CE-CT,病因诊断,严重程度评估,AP？,中华消化学会胰腺学组 2003.5上海,生化诊断,血清淀粉酶测定 血清淀粉酶正常上限3倍 血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性 血清标志物 非独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标 推荐CRP ，发病后72h150mg/L提示胰腺组织坏死,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,生化诊断（长海）,CRP判断胰腺坏死,发病早期的检测峰值,结合检测

10、时间因素,CRP 150mg/L提示胰腺组织坏死,生化诊断（长海）,图：重症急性胰腺炎CRP水平随天数变化趋势,生化诊断（长海）,表：各时段CRP水平的ROC曲线分析数据,生化诊断（长海）,图1：IL1水平随天数变化趋势图,生化诊断（长海）,图2：IL2水平随天数变化趋势图,生化诊断（长海）,图3：IL2R水平随天数变化趋势图,生化诊断（长海）,图4：IL6水平随天数变化趋势图,生化诊断（长海）,图5：IL8水平随天数变化趋势图,生化诊断（长海）,图6：TNF水平随天数变化趋势图,严重程度评估 即刻评估 临床评估：观察呼吸、心血管、肾功能状态 呼吸：正常或浅快，多数低于34次/分（187例，9

11、3.0%） 心血管： 脉率多波动在每分钟90140次（190例，94.5%） 血压出现一过性升高或降低，平均动脉压多数不超过130mmHg（191例，95.0）,病情评估,注：黄色数字为长海医院资料,病情评估,体重指数 30kg/m2 有一定危险性 40kg/m2 危险性更高 胸部：有无胸腔积液 增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分是否8 是否有器官衰竭,24小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP150ml/L 有否器官衰竭,48小时评估 临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭,病情评估,病情评估（长海）,所有患者的APACHE II（24h）评

12、分平均为7.214.71（范围026），大于等于8分有81例。 APACHE II（48h）评分为6.034.57（范围027），大于等于8分有60例。 Ranson评分为2.241.43（范围07），大于等于3分有73例。 CT评分为4.301.36（范围110），大于等于D级有186例。,APACHE II生理评分阳性项目分布情况 （长海）,APACHE II生理评分阳性项目分布情况 （长海）,APACHE II生理评分阳性项目分布情况 （长海）,APACHE II生理评分阳性项目分布情况 （长海）,APACHE II生理评分阳性项目分布情况 （长海）,APACHE II生理评分阳性项目分

13、布情况 （长海）,慢性健康评分（长海）,、肝脏系统：肝硬化3例，肝癌切除术后1例。 、心血管系统：冠心病18例，高血压心脏病（心功能IIIIV级，轻微活动时出现心绞痛或心功能不全） 10例。另包括阵发性室上速1例，病窦（起博器安置术后） 1例，房颤2例，扩张性心脏病（心功能III级） 1例，二尖瓣置换术后患者1例。 、呼吸系统：COPD（无明显缺氧症状） 3例，肺脓肿1例。 、肾脏系统：慢性肾炎1例，无长期接受透析者。 、免疫障碍：无免疫缺陷患者。 另包括妊娠术后3天1例，妊娠53天1例，喉癌术后1例，甲亢1例，脑栓塞后2例，膝关节置换术后1例，痛风1例。,昏迷评分（长海）,病程中共发生胰性脑

14、病12例，表现为表情淡漠、烦躁不安、定向力障碍、意识模糊、昏迷等。GCS平均评分7.832.44，范围为411分，8分以上的有7例。,Ranson评分系统阳性项目分布情况 （长海）,影像学诊断,推荐增强CT（CE-CT）分级 A：正常胰腺 B：胰腺实质改变：包括局限性或弥散性腺体肿大 C：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出 D：除C级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单 个液体积聚 E：多发的或延伸至胰腺外的积液或脓肿：有明显 的胰腺内和胰腺周围炎症性改变，积液，腺体 坏死或有胰腺脓肿形成,中华消化学会胰腺学组 2003.5 上海,影像对AP的诊断与分期 动态增强CT扫描最准确方法 诊断、分

15、期、严重程度分级、并发症诊断 总敏感性87% 坏死腔发现率90% 超声检查 血管造影,影像学诊断,CT严重指数（CTSI）,CTSICT分级评分坏死评分,CT严重程度分级评分标准,CT严重程度分级（长海）,CT提示胰周脂肪炎性改变（C级）的15例（7.5%），胰周存在单发性积液区（D级）的109例（54.2%），胰周存在2个以上积液积气区（E级）的77例（38.3%）。 91例（44%）患者出现不同程度的胰腺坏死，其中88例患者坏死范围50%。,增强CT的时机,临床诊断SAP，72h保守治疗病情改善不明显者 治疗后临床改善的患者，再次加重，提示有并发症发生者 需要行增强CT随访者 初次CT示A

16、C级胰腺炎，怀疑有并发症发生时（CTSI：02分） 初次CT示DE级胰腺炎（CTSI：02分）应在间隔710天时复查CT,CT严重指数与死亡率,评分系统比较,与APACHE III评分系统相比，Ranson评分系统预测重症急性胰腺炎预后的准确性更高。 Chatzicostas C, et al. Pancreas. 2002. 一项125例的前瞻性研究认为，重症急性胰腺炎患者入院后48小时的APACHE 评分较入院时的APACHE 评分能更好的预测胰腺坏死、器官衰竭和死亡的发生。 Khan AA, et al. Arch Surg. 2002. 一项78例的前瞻性研究表明，CT评分系统在预测胰腺炎严重程度和胰腺坏死发生上优于其它评分方法，但在预测器官衰竭方面，Ranson和APACHE评分系统均较CT评分系统优越。 Chatzicostas, et al. J Clin Gastroenterol.2002.,