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1、无创机械通气,有创通气与无创通气的区别(一),有创通气与无创通气的区别(二),有创通气与无创通气的区别(三),无创通气的适应症(一),轻症呼吸衰竭 呼吸衰竭“前期”已存在明显的呼吸肌 疲劳,但尚未达到呼吸衰竭的标准, PaO2 60mmHg,无创通气的适应症(二),慢性呼吸衰竭:COPD引起者 成人呼吸窘迫综合症(ARDS):早期 SARS 心源性肺水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创人工通气的优点,1. 减少气管插管及其合并症 2. 减少病者的痛苦（不适） 3. 无需用镇静剂 4. 正常吞咽、进食 5. 能讲话 6. 生理性咳嗽 7. 保留上气道加温、湿化和过滤功能 8. 可以使用不同的通
2、气模式、间歇使用、容易脱机,无创人工通气的参考指征,无创通气的禁忌症,无创通气的应用程序-准备阶段,具备的条件: 选择适应症.禁忌症 患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话 摆好体位:半卧位 佩戴面罩吸氧:先适应面罩,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP 连接患者:尽量减少面罩漏气! 疗效判定并调整参数 制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴 并发症处理 辅助治疗:湿化.排痰.支持,无创呼吸机的调整-符号及意义1,BiPAP(Bilevel Positive Airway Pressure) 双水平正压 EPAP(Expiratory Positi
3、ve Airway Pressure) 呼气气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率,无创呼吸机的调整-符号及意义2,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 自主呼吸模式(Spontaneous,S) 强制通气(Time,T) 自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者 S/T:自主呼吸稳定,但可能有呼吸停止 T: CPAP:自主呼吸稳定的“更”轻症患者,S模式特点,1.呼
4、吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。,S模式：自动触发模式 在此模式下能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,特点：1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。,S / T模式：触发模式时间模式,在此模式下，呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备
5、用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,CPAP特点和需设定的指标,特点：只提供恒定的压力，IPAP=EPAP所设指标：1.CPAP：4-20 cmH2O,CPAP模式,在CPAP模式，呼吸机输出气流的压力是恒定的。CPAP常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病人，这类病人不需要增加潮气量。,RIS
6、E TIME升压时间 调节舒适度,升压时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间。升压时间越长，吸气压升高越柔和。调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度。病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变，但是对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,呼吸频率的测定,如果医生觉得在睡眠中病人的呼吸频率会降低而又不能进行测定，则可在辅助通气时测定病人平静呼吸时的呼吸频率。并以此对夜间呼吸频率进行估计（通常睡眠呼吸频率较平时低4-6BPM）并判定最大及最小吸气时间的设定值。上述情况能适合大多数病人的情况。有时建议值可能需要根据病人的实际使用情况或临床评估进行微调,报 警（Ala
7、rms）,1. 未连接(Disconnect): offon:秒 2. 最低分钟通气量（Low min Vent):offon:20L/min 3. 窒息(Apnea) offon:5-20秒,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:相当于压力支持通气 PSV EPAP:相当于呼气末正压 PEEP,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:525cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.,无创呼吸机的调整-IPAP,原则:以最低的IPAP,使PaO2 50mmHg ,SaO2 90%,无创呼吸机的调整-EPAP,作用:保持呼气时肺泡开放,促进氧合范围: 425cmH2O 初设48cmH2O,无创呼吸机的调整
8、-EPAP,慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可.,无创呼吸机的调整-EPAP,急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP 10cmH2O,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP，3-5cmH2O 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低！ 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,肺间质纤维化：病理生理,气道阻力低：IPAP低 肺泡纤维化致扩张受限：EPAP略高 主要为低氧血症：
9、较高的FiO2,无创通气时的氧疗,使用氧混合器 面罩给氧：IPAP 16cmH2OEPAP 4cmH2OFiO2 25%氧流量 5L/mi n,无创呼吸机的调整-报警设置,未连接(Disconnect): 窒息(Apnea):尤其在CPAP及S模式 最低分时通气量：设置10L/min，正常6-10L/min.,疗效判定-有效的指标,数分钟可见PaO2上升 呼吸困难减轻 呼吸频率减慢 PaO2 50mmHg 或SaO2 90% 心率下降,血压稳定,疗效判定-PaO2,中华结核和呼吸杂志 2002 . 25(3):130 相对禁忌症: PaO2 45mmHg 有效指标: PaO2 40mmHg?
10、应以PaO2 50mmHg为有效指标,疗效判定-可能无效的指征,严重的呼吸衰竭 肺感染未控制 气道分泌物多/排痰困难 不合作,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP3.气道阻力过高:排痰.解痉剂4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多:2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,
11、常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部; 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,获得患者的信任,常见问题及解决方法(六):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压！,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,总结(一),无创通气的目的: PaO2 5060mmHg方法:提高FiO2提高IPAP提高EPAP,总结(二),无创通气的目的:使PaCO2有所降低方法:提高IPAP减少重复呼吸控制FiO
12、2,使PaO2维持在5060mmHg,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表SatO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等,目前需要进一步研究的问题,病例选择的指征；应用的时机和方案；预测成败的指标；通气模式的选用；参数的合理调节；连接方式的改进，研制简便易用、舒适、安全、低死腔的连接方法等。,
